'

Дыхательная недостаточность при обструктивных болезнях легких

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

Дыхательная недостаточность при обструктивных болезнях легких М.А.Куценко Кафедра госпитальной терапии РГМУ НИИ пульмонологии ФМБА России


Слайд 1

Определение ДН Дыхательная недостаточность – состояние человека, у которого в условиях покоя, вследствие нарушения дыхательной функции напряжение кислорода в артериальной крови (раО2) ниже 60 мм Hg или парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (раСО2) выше 45 мм Hg E.J.M.Campbell, 1965


Слайд 2

Определение ДН Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором возможности легких и аппарата вентиляции обеспечить нормальный газовый состав крови при дыхании воздухом ограничены А.П.Зильбер, 1989


Слайд 3

Газовый состав артериальной крови 35 mm Hg < СО2 < 45 mm Hg 80 mm Hg > О2 О2 = 104 – (0,27 x возраст) mm Hg Adrogue H.J., Tobin M.J., 1997


Слайд 4

Классификация ДН Скорость развития Степень тяжести Патогенез


Слайд 5

Классификация ДН 7,35 < рН > 7,45 НСО3- ? норма рН ? норма НСО3- – ? Острая на фоне хронической


Слайд 6

Классификация ДН Скорость развития Степень тяжести Патогенез


Слайд 7

Классификация ДН По степени тяжести Степень РаО2 (mm Hg) SaO2 (%) Норма ? 80 ? 95 I 60-79 90-94 II 40-59 75-89 III < 40 < 75


Слайд 8

Классификация ДН Скорость развития Степень тяжести Патогенез


Слайд 9

Классификация ДН По патогенезу Гипоксемическая (ДН I типа) [Паренхиматозная/ легочная] Гиперкапническая (ДН II типа) [Вентиляционная/ насосная] Нарушение газообмена Нарушение вентиляции C.Roussos & A.Koutsoukou, 2003


Слайд 10

Газы Атм. Альв. Артер. Венозн. воздух кровь кровь СО2 О2 N2 PAO2 = PiO2 – PACO2 (FiO2 + (1 – FiO2 / R)) Уравнение Уэста


Слайд 11

Механизмы развития гипоксемии - Вентиляционно-перфузионный дисбаланс - Шунтирование - Нарушение диффузионной способности - Гиповентиляция


Слайд 12

Механизмы развития гиперкапнии - Гиповентиляция - Увеличение функционального мертвого пространства - Повышение продукции СО2


Слайд 13

Классификация ДН


Слайд 14

Основные патофизиологические механизмы ОДН при обструктивных заболеваниях - Нарушение муко-цилиарного клиренса - Повышение резистентности ДП - Вентиляционно-перфузионный дисбаланс - Динамическая гиперинфляция - Слабость / утомление ДМ - Легочная гипертензия


Слайд 15

Симптомы дыхательной недостаточности - Симптомы причинного заболевания - Проявления гипоксемии - Признаки гиперкапнии - Симптомы дисфункции ДМ - Симптоматика легочного сердца


Слайд 16

Симптомы дыхательной недостаточности Проявления гипоксемии - Центральный (диффузный, серый) цианоз - Тахипноэ - Признаки гипоксической энцефалопатии


Слайд 17

Шкала гипоксической энцефалопатии 0 1 2 3 4 Brochard L., Mancebo J., Wisocki M., et al., 1995


Слайд 18

Симптомы дыхательной недостаточности Проявления гиперкапнии - Потливость - Бессонница - Хлопающий тремор - Утренние головные боли - Спутанность сознания (кома)


Слайд 19

Симптомы дыхательной недостаточности Признаки дисфункции дыхательной мускулатуры - Диспноэ - Альтернирующее дыхание - Абдоминальный парадокс - Включение в дыхание вспомогательной ДМ - Респираторный пульс


Слайд 20

Выраженность одышки по шкале Borg Borg G., 1982 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,5 0


Слайд 21

Лечение ХДН Медикаментозная терапия Аппаратные и инструментальные методы воздействия Реабилитация


Слайд 22

Лечение ОДН Медикаментозная терапия Аппаратные и инструментальные методы воздействия Реабилитация


Слайд 23

Лечение ДН при ОБЛ Медикаментозная терапия Аппаратные и инструментальные методы воздействия Кислородотерапия Гелиокс СРАР-терапия НВЛ ИВЛ Восстановление проходимости ДП Нормализация вентиляционно- перфузионного соотношения Борьба с инфекцией Борьба с воспалением Профилактика осложнений Нормализация газообмена Разгрузка ДМ Восстановление проходимости ДП Респираторная поддержка:


Слайд 24

Ингаляционная терапия


Слайд 25

Ингаляционная терапия Небулизация Газом под давлением Высокочастотными (эффект Бернулли) колебаниями Струйные Ультразвуковые небулайзеры небулайзеры


Слайд 26

Ингаляционная терапия Влияние размера частиц аэрозоля на распределение в дыхательных путях Более 10 мкм - осаждение в ротоглотке 5- 10 мкм - осаждение в ротоглотке, гортани и трахее 2- 5 мкм - осаждение в нижних дыхательных путях 1- 2 мкм - осаждение в альвеолах менее 1 мкм - не осаждаются в легких


Слайд 27

Ингаляционная терапия ПРЕПАРАТ ДОЗА SALBUTAMOL 2,5 - 5 мг (2,5- 5,0 мл) TERBUTALIN 5 - 10 мг (0,25 - 0,5 мл) IPRATROPIUM BROMIDE 0,25 - 0,5 мг (1,0- 2,0 мл) BERODUAL (FENOTEROL+ 2- 4 мл IPRATROPIUM BROMIDE) BUDESONIDE (PULMICORT) 0,5 - 1,0 мг N-ACETYLCYSTEINE 300 мг ( 3,0 мл) AMBROXOLUM 30 мг ( 4,0 мл) rhDNase 2,5 mг Средние дозы ингаляционных препаратов при использовании небулайзера


Слайд 28

Ингаляционная терапия Антибиотик Доза Гентамицин 80,0 мг 2 раза в сутки Тобрамицин 80,0 мг 3 раза в сутки Амикацин 100,0 мг 2 раза в сутки Карбенициллин 0,5 г 2 раза в сутки Наиболее часто применяемые ингаляционные антибиотики


Слайд 29

Задачи респираторной поддержки - Нормализация газообмена uразрешение гипоксемии uпредотвращение ретенции углекислоты и устранение респираторного ацидоза - Разрешение респираторного дистресса uснижение кислородной цены дыхания uвосстановление функции дыхательной мускулатуры - Изменение соотношений давление-объем u предотвращие и раскрытие ателектазов u предотвращение феномена “воздушной ловушки” u улучшение комплаенса легких uпредотвращение дальнейшего повреждения легких - Создание условий покоя для восстановления поврежденных легких


Слайд 30

Кислородотерапия


Слайд 31

Кислородотерапия Неотложная Длительная ОДН ХДН Кислородотерапия


Слайд 32

Кислородотерапия Цель PaO2 ? 60 mm Hg SaO2 ? 90% CaO2 ? 18 vol%


Слайд 33

Газовый состав артериальной крови Кривая диссоциации оксигемоглобина


Слайд 34

Проявления токсического действия кислорода Физиологические нарушения Легочные ? вентиляции ? мукоцилиарного клиренса ? функции макрофагов абсорбционные ателектазы Внелегочные ? эритропоэза ? сердечного выброса системная вазоконстрикция


Слайд 35

Проявления токсического действия кислорода Тканевые и клеточные нарушения Острые ? сурфактанта ? эндотелиоцитов ? нейтрофилов ? моноцитов альвеолярные кровоизлияния альвеолярный отек Хронические образование гиалиновых мембран ? альвеолоцитов II типа ? сурфактанта ? фибробластов


Слайд 36

Рекомендуемые режимы О2-терапии у больных с обострением ХОБЛ РаО2 (mm Hg) при Режим кислородотерапии FiO2 = 0,21 Поток О2 л/мин Достигаемый (носовые канюли) уровень FiO2 55 – 60 1 24 50 – 54 2 28 45 – 49 3 32 40 – 44 4 35


Слайд 37

Показания к длительной кислородотерапии Постоянная ДКТ Непостоянная ДКТ РаО2 < 55 mm Hg (SaO2 < 88%) в покое РаО2 < 55 mm Hg (SaO2 < 88%) при физической нагрузке или во время сна 55 mm Hg < РаО2 < 60 mm Hg (SaO2 < 90%) + легочное сердце или эритроцитоз


Слайд 38

Источники кислорода для ДКТ


Слайд 39

Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси Поток О2 Способ доставки О2 (л/мин.) Носовые Лицевая Лицевая маска канюли маска с возвратным мешком 1,0 24% не применяется из-за низкой 2,0 28% концентрации О2 3,0 32% 35% 35% 4,0 36% 40% 40% 5,0 40% 45% 50% 6,0 не применяется 50% 60% 7,0 из-за 65% 70% 8,0 высушивания не применяется 80% 9,0 слизистой из-за избытка 90% 10,0 носа газа под маской 99% А.П.Зильбер, 1989


Слайд 40

Использование гелия в лечении обструктивных заболеваний легких


Слайд 41

Физические свойства гелия


Слайд 42

Число Рейнольдса Re = 2·r·v·d / ? r - радиус воздухоносных путей v - линейная скорость газа d - плотность газа ? - вязкость газа Re > 2000 Re < 2000


Слайд 43

Зависимость характера потока от свойств газа при обструкции ДП А Б В Г E.H.Gluck et al., 1990


Слайд 44

Динамические кривые “давление-объем” при нормальном и повышенном сопротивлении дыхательных путей объем над FRC 3 2 1 0 0 10 20 30 40 давление, см Н2О норма обструкция Резистивная работа дыхания: в норме при обструкции ДП


Слайд 45

Сопротивление потоку и работа дыхания R = P/? R - сопротивление воздухоносных путей Р - движущее давление ? - поток W = P?V W - работа дыхания P - давление ?V - изменение объема W = R ? ? ? ?V


Слайд 46

Диффузионные свойства гелия Высокая диффузионная способность Большая длина пробега Низкая плотность газа Малый размер молекул


Слайд 47

Механизмы действия гелия


Слайд 48

Длительность влияния 30-минутной ингаляции КГС на некоторые показатели * р < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001 по сравнению с исходным


Слайд 49

Аппарат «ГЕОФАРМ»


Слайд 50

Зависимость плотности гелиокса от температуры 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0 15 30 45 60 75 90 t (°С) плотность 80% Не + 20% О2


Слайд 51

SaО2 во время 30-минутной ингаляции КГС и в течение 4 часов после ее окончания Исходно 30 60 150 270 90 92 94 96 98 100 минуты SaO2 (%) КГС кислород через носовые канюли


Слайд 52

Неинвазивная вентиляция легких


Слайд 53

Недостатки ИВЛ - Нозокомиальные инфекции - Механические повреждения гортани и трахеи - Баротравма - Сложности в «отлучении от респиратора»


Слайд 54

Виды неинвазивной вентиляции легких Положительным давлением Отрицательным давлением


Слайд 55

Показания к проведению неинвазивной вентиляции легких 1. Выраженная одышка в покое. ЧДД > 28. 2. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; парадоксальные движения брюшной стенки; перемежающееся дыхание (альтернирующий ритм) 3. Гиперкапния (РаСО2 > 45 mm Hg) и прогрессивное нарастание РаСО2. 4. Гипоксемия (РаО2 < 55 mm Hg), не отвечающая на кислородотерапию 5. рН < 7,35 и прогрессивное снижение рН.


Слайд 56

Абсолютные противопоказания для неинвазивной вентиляции легких - Оcтановка дыхания - Нестабильная гемодинамика - Нарушение сознания пациента - Высокий риск аспирационных осложнений - Неспособность обеспечить клиренс обильного трахеобронхиального секрета


Слайд 57

Относительные противопоказания для неинвазивной вентиляции легких Невозможность плотной подгонки маски, приводящая к значительной утечке Отсутствие кооперации с пациентом Выраженное ожирение (> 200% от ИМТ) Нестабильная стенокардия или острый инфаркт миокарда Неспособность пациента снять маску при эпизодах рвоты


Слайд 58

Преимущества неинвазивной вентиляции легких A Предотвращение осложнений, связанных с интубацией трахеи A Сохранение способности разговаривать A Сохранение способности принимать пищу A Сокращение времени пребывания в стационаре A Повышение комфортности пациента A Сохранение естественных механизмов очищения, увлажнения и согревания воздушной смеси, физиологического кашля A Легкое “отлучение” от респиратора


Слайд 59

Недостатки неинвазивной вентиляции легких U риск развития аэрофагии и аспирации U не обеспечивает защиту дыхательных путей U нет прямого доступа к трахее для удаления секрета U снижение клиренса мокроты U возможное эрозирование кожи лица U меньшая доступность мониторирования U выраженная зависимость от кооперации с пациентом


Слайд 60

Динамика клинических и функциональных показателей при лечении ОДН на фоне обострения ХОБЛ 50 60 70 80 45 55 65 75 раО2 раCО2 pH mm Hg mm Hg 7,2 7,25 7,3 7,35 7,4 90 100 110 20 22 24 26 28 30 4 6 8 Исходно 1-2 ч. 4-6 ч. 24-28 ч. Исходно. 1-2 ч. 4-6 ч. 24-28 ч. Исходно. 1-2 ч. 4-6 ч. 24-28 ч. Исходно 1-2 ч. 4-6 ч. 24-28 ч. Исходно. 1-2 ч. 4-6 ч. 24-28 ч. Исходно. 1-2 ч. 4-6 ч. 24-28 ч. ЧСС уд./мин. ЧДД/мин. Диспноэ (Borg), баллы НВЛ стандартная терапия 109 112 99 95 91 116 110 108 24 28 27 23 21 24 29 30 6,0 5,0 6,3 5,8 8,3 5,8 4,3 8,0 53 63 65 50 61 64 71 51 7,34 7,28 7,21 7,26 7,25 7,29 7,40 7,37 63 74 80 62 51 65 75 52


Слайд 61

Сравнение потребности в интубации трахеи при стандартной терапии и НВЛ Brochard Wysocki Kramer Our hypercap. total study НВЛ СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ 74 100 73 28 26 36 31 12 p < 0,001 p = 0,02 p < 0,05 p = 0,18 n = 85 n = 16 n = 31 n = 55 % 0 20 40 60 80 100 120


Слайд 62

Алгоритм терапии ОДН на фоне обострения ХОБЛ


Слайд 63

Дыхательные смеси и вентиляционные пособия: алгоритм использования при ДН на фоне обострения БА SaO2 < 90% Кислород SaO2 > 90% стабильный PaCO2 ДА НЕТ продолжить О2-терапию ДА НВЛ + гелиокс ДА НЕТ НЕТ гелиокс НЕТ продолжить терапию НЕТ SaO2 > 90% состояние стабильное Купирование в течение 6 часов Переход к рутинной терапии ДА состояние стабильное ДА ИВЛ + гелиокс


×

HTML:





Ссылка: