'

Минск, 28 ноября 2011

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

Минск, 28 ноября 2011 Подходы к проведению антиретровирусной терапии (АРТ). Мониторинг АРТ


Слайд 1

Шесть классов антиретровирусных препаратов Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) Protease inhibitors (PIs) Integrase inhibitors (IIs)- Raltegravir (Isentress) Fusion inhibitors (FIs) Chemokine receptor antagonists (CRAs) -Maraviroc (Selzentry)


Слайд 2

non Nucleoside  Reverse Transcriptase  Inhibitors (nNRTIs) Intelence (etravirine) Rescriptor (delavirdine) Sustiva (efavirenz) Viramune (nevirapine)


Слайд 3

Fixed-dose Combinations Atripla (efavirenz + emtricitabine + tenofovir) Truvada (tenofovir + emtricitabine) Combivir (zidovudine + lamivudine) Trizivir (abacavir + zidovudine + lamivudine)


Слайд 4

Protease Inhibitors (PIs) Note: Most PIs are now used in combination with low-dose ritonavir (Norvir ) Agenerase (amprenavir) Aptivus (tipranavir) Crixivan (indinavir) Invirase (saquinavir ) Kaletra (lopinavir/ritonavir) Lexiva (fosamprenavir) Norvir (ritonavir) Prezista (darunavir) Reyataz (atazanavir) Viracept (nelfinavir)


Слайд 5

Integrase Inhibitors Isentress (raltegravir) - высокая эффективность -хорошая переносимость - ВН быстрее снижается 80%<копий/мл в течение 8 нед против 40% EFV


Слайд 6


Слайд 7

Зачем знать «продвинутый» уровень АРВ Более эффективная помощь людям на терапии Профилактика отказов от терапии Профессиональные советы при составлении закупок препаратов государством Отстаивание интересов людей, при назначении терапии (правильные препараты) Умение объяснить «понятным» языком вопросы резистентности и эффективности лечения


Слайд 8

Резистентность


Слайд 9

Развитие вирусной резистентности Drug “Выживший” “Приспособившийся” Препараты действуют на вирус Препараты действуют, но есть вирусы с первичной мутацией Препараты вызывают вторичные мутации


Слайд 10

Вирус и развитие резистентности Чувствительный вирус (дикий тип) Резистентный вирус (мутант) Начало терапии Перерыв в лечении “Bottleneck”


Слайд 11

Причины развития резистентности(D.Pilay, Health Protection Agency, UK, 2008) Мониторинг ВН и определение резистентности вероятнее всего не являются определяющими. Смена терапии чаще идет на основании клиники, чем с учетом ВН и CD4. Повышение использования MTCT, будет приводить к развитию резистентности до применения ВААРТ Ограничение препаратов в первой и второй линии ведет к развитию резистентности


Слайд 12

Причины развития резистентности (продолжение) -Быстрый «оборот» вируса (полу-жизнь < 2 часов) -Высокий уровень «ошибок»обратной транскриптазы -Недостаточное подавление вируса в условиях терапии


Слайд 13

Основные виды резистентности Генотипическая – означает изменение в генной структуре самого вируса, которая ведет к изменению чувствительности к некоторым препаратам Фенотипическая – означает способность вируса развиваться при концентрации препарата, при которой «дикий» вирус не размножается.


Слайд 14

Преимущества и недостатки каждого метода Фенотипирование Преимущества Прямое определение чувствительности к препаратам Дает информацию о перекрестной резистентности Более «удобные»результаты (полная, частичная резистентность) Недостатки Нечувствительный к малым изменениям Требует много времени и средств Невозможно провести в условиях малых лабораторий - Должен быть стандартизован


Слайд 15

Преимущества и недостатки каждого метода Генотипирование Преимущества - Простота - Доступность - Может определить изменения.мутации до того как они станут отражены в фенотипе Быстрее и дешевле Недостатки - Нечувствительный к малым изменениям - Косвенное определение чувствительносчти к препаратам Интерпретация требует специальных знаний о генетических детерминантах развития резистентности - Должен быть клинически стандартизован и утвержден


Слайд 16

Когда проводить тестирование До начала лечения? Если в стране высокая распространенность резистентных форм (от 4%) и если есть основания предполагать,что трансмиссия произошла от людей, находящихся на лечении В большинстве европейских стран – до старта терапии! Во время лечения Люди, не достигшие уровня 50 (500) копий ВИЧ-РНК, после 5-6 месяцев терапии (особенно если ВН > 1,000 копий/мл). Беременные на АРВ с ВН > 50 копий/мл. Пост-контактная профилактика Повторные неудачи в лечении. Генотипирование и фенотипирование.


Слайд 17

Когда начинать АРТ?


Слайд 18

Когда начинать? С чего начинать? Когда менять ? На что менять?


Слайд 19

С чего начинать? ABC/3TC EFV* + or TDF/FTC NVP + ATV/r, DRV/r, LPV/r EACS, Guidelines,2011


Слайд 20

Альтернативные схемы SQV/r, FPV/r, MVC + ZDV/3TC, ddI/3TC or FTC EACS, Guidelines,2011


Слайд 21

Когда стартовать?


Слайд 22

Преимущества раннего начала терапии Сохранение ? CD4 Предотвращение поражения иммун. системы ? риск ВИЧ-ассоц. неходж. лимфомы СК периф. полинейропатии когнитивных нарушений ? риск ВИЧ-ассоц. ССЗ заболеваний почек заболеваний печени не связ. со СПИДом злокач. процессов и инфекций ? риск передачи ВИЧ другим лицам, что имеет положит. воздействие на здоровье общества Преимущества раннего начала терапии


Слайд 23

Риски раннего начала терапии Связанные с лечением побочные эффекты и токсическое воздействие Лекарственная резистентность, которая ведет к потере вариантов лечения У пациентов меньше времени узнать о ВИЧ и выработать приверженность Увеличена общая продолжительность терапии, что связано с большей вероятностью развития «усталости от терапии» Преждевременное использование терапии до разработки более эффективных, менее токсичных и/или лучше изученных комбинаций АРВ препаратов Передача резистентного вируса у пациентов с неполной вирусологической супрессией


Слайд 24

Протоколы DHHS.Терапия на ранних этапах


Слайд 25

Клинические протоколы EACS по ВИЧ в новой редакции Европейские рекомендации по началу АРВ терапии


Слайд 26

Противопоказания к ННИОТ - EFV: Беременность или планирование беременности у женщин репродуктивного возраста Суицидальные попытки в анамнезе, депрессивное состояние, психические заболевания Признаки прогрессирующего заболевания печени (рецидивирующая желтуха, асцит, печеночная энцефалопатия, повышение уровня АЛТ в 3 раза) Осторожно назначать в случае острых аллергических реакций на NVP


Слайд 27

Противопоказания к ННИОТ - NVP: Предыдущие тяжелые реакции на невирапин Признаки прогрессирующего заболевания печени (рецидивирующая желтуха, асцит, печеночная энцефалопатия, повышение уровня АЛТ в 3 раза) Фиброз печени III или IVст. по результатам биопсии Количество СD4>250 кл для женщин и >400 кл для мужчин Наличие опухолевых заболеваний


Слайд 28

Туберкулез


Слайд 29

Когда начинать ART: Немедленно? TB, HIV+ CD4<350 Or ?<200 TB лечение ART - когда? месяцы 1 2 6


Слайд 30

TB и HIV: Лечение TB должно быть начато немедленно HAART зависит от скорости падения CD4 cell count. <100 cells/mm3 - HAART 100-350 cells/mm3 - HAART через 2 мес >350 cells/mm3 - HAART после окончания лечения TB


Слайд 31

a) Смертность среди рациентов с TB (n=73) начавших АРТ No difference in CD4 count or Stage 4 disease between those starting and not starting


Слайд 32

Исходы при HIV-TB Schiffer et.al., JAIDS 2007


Слайд 33

Резистентность Резистентность возможна или вероятна


Слайд 34

MDR-TB = Rifampicin and Isoniazid XDR-TB = MDR-TB плюс резистентность: a fluoroquinolone and >1 of 3 injectable second-line drugs capreomycin, kanamycin, amikacin (Новое определение October 2006) MDR/XDR-TB


Слайд 35

Основания для пересмотра используемой схемы АРТ Побочное действие препаратов Непереносимость лечения из-за побочных эффектов Выраженная дисфункция органа или системы органов Неудача лечения Вирусологическая (вирусная нагрузка) Иммунологическая (число лимфоцитов CD4) Клиническая


Слайд 36

Основания для пересмотра используемой схемы АРТ Другие Несоблюдение схемы лечения Заболевание активным туберкулезом Беременность


Слайд 37

Когда менять? токсичность – 50% замена EFV > NVP or PI Устойчивость вируса – 50% Причина: приобретенная или переданная резистентность Смена: эмпирически или по резистентности


Слайд 38

Следует помнить Всегда использовать более 2 препаратов из разных групп ? Высокая вирусная нагрузка при лечении – высокая резистентность ? Начатое лечение – не прерывать (за исключением токсичности) ? Неэффективность - вследствие резистентности (из-за свойств вируса) или нет приверженности ? Резистентность увеличивается при низкой приверженности ? VL <50 ? нет резистентности ? эфавиренц - тератогенен


Слайд 39

Закон Мерфи для медиков Если то, что вы делаете, срабатывает, продолжайте это делать Если то, что вы делаете не срабатывает, перестаньте это делать


×

HTML:





Ссылка: