'

Вагинальные инфекции

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

Д. м. н., профессор ПУСТОТИНА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА Вагинальные инфекции РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии


Слайд 1

Влагалищная микрофлора Условно-патогенная представляет нормальную микрофлору влагалища Патогенная отсутствует во влагалище здоровых женщин


Слайд 2

Выделение микроорганизмов из влагалища (КОЕ/мл) здоровых женщин репродуктивного возраста Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. 2005 %


Слайд 3

Механизмы неспецифической защиты: Лактобактерии - основные представители вагинальной микрофлоры здоровых женщин, являющиеся основным фактором неспецифической защиты от инфекционной агрессии. Свойства: - кислотообразование и продукция перекиси водорода - антагонистическая активность - продукция лизоцима - адгезия


Слайд 4

Механизмы неспецифической защиты: Слизистый секрет цервикального канала (слизистая «пробка») Гуморальные факторы (лизоцим, фибронектин, лактоферрин и др.) Система комплемента Система интерферонов Система фагоцитоза и др. Механизмы специфической защиты: Секреторный иммуноглобулин А


Слайд 5

Факторы, влияющие на вагинальную флору Постоянная реинфекция – не леченные партнеры Изменение иммунных механизмов Вагинальная концентрация эстрогенов Прием медикаментов Ано-генитальный, оро-генитальный секс Несоблюдение гигиены или чрезмерное использование септических средств Вагинальные кровотечения Средства контрацепции (спермициды, ВМС) Разные половые партнеры Беспорядочный малоэффективный прием антибиотиков Поддельные препараты на рынке ® Donders JJ, 2002,Witkin SS, 2003; Morin S, 2000


Слайд 6

Влагалищные инфекции (вагиниты) Вульвовагиниты Невоспалительный вульвовагинит (бактериальный вагиноз) Воспалительный вульвовагинит: неспецифический грибковый вызванный стрептококком гр.В трихомонадный хламидийный и др.


Слайд 7

Бактериальный вагиноз невоспалительное инфекционное заболевание, дисбиоз генитального тракта. Характеризуется большим количеством (106-108 КОЕ/мл) микроорганизмов (гарднерелла, микоплазма, уреаплазма, различные анаэробы) и снижением количества лактобактерий <105 КОЕ/мл


Слайд 8

Бактериальный вагиноз Факторы риска Дисбактериоз кишечника, инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов Сексуальная жизнь (частота и количество партнеров) Нарушения менструального цикла (эстроген – дефицитное состояние), в т.ч. беременность Использование медикаментов (антибиотики, спринцевания, спермициды и др.) «Инородные» тела во влагалище (швы при ИЦН, тампоны, свечи) Стресс, аллергические заболевания, неполноценное питание, факторы внешней среды (радиация и др.) !!! Это признак нарушения гомеостаза организма


Слайд 9


Слайд 10

Бактериальный вагиноз Клиника 50 % Бессимптомное течение 50 % - водянистые, гомогенные выделения из половых путей сероватого цвета неприятный запах протухшей рыбы иногда зуд, жжение


Слайд 11

Бактериальный вагиноз Диагностика Наличие жидких сероватых белей Повышение рН > 4,5 Положительный аминный тест (запах «гнилой рыбы» при смешивании вагинального отделяемого с 10% р-ром гидроокиси калия) Наличие в мазках по Граму «ключевых клеток» Лейкоциты < 20 в п/зр Мало или отсутствие лактобактерий Gardnerella vaginalis - 105-7 КОЕ/мл, Prevotella, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp, Mobiluncus spp, Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum и др. Нет патогенной флоры


Слайд 12

Вагинальный мазок при БВ Лейкоциты менее 20 в п/зр Флора палочковидная/мелкая палочка Количество – большое Ключевые клетки Грибы – аbс Трихомонады – аbс Гонококки - аbс


Слайд 13

Бактериальный вагиноз Лечению подлежат женщины: С клинической симптоматикой Без клинической симптоматики: Беременные Перед хирургическими процедурами


Слайд 14

Бактериальный вагиноз Лечение Основные принципы Антимикробная терапия Восстановление нормобиоценоза Десенсибилизирующая и иммунокоррегирующая терапия


Слайд 15

Бактериальный вагиноз Лечение I этап Метронидазол 2 г внутрь однократно Метронидазол 500 мг 2 р/сут внутрь 7 дней Клиндамицин крем 2% (далацин С, климицин) по 1 (5г) вагинальному аппликатору № 3-6 - Бетадин (повидон-йод 200 мг) 1 св. вагинально №7 Гексикон (хлоргексидина биглюконат) 1 св. вагинально 2 р/сут №5-7


Слайд 16

Бактериальный вагиноз Лечение II этап Вагинорм С (аскорбиновая кислота) 1 вагин.табл. (250 мг) №6 Гинофлор Э (лактобактерии 100млн + эстриол 0,03 мг) 1 св. вагинально №6 Виферон (интерферон + ? -токоферол + аскорбиновая к-та) 1 свеча (1 млн МЕ) №10 Кипферон (интерферон + Ig А, М, G) 1 свеча (500 тыс МЕ) вагинально №10 Генферон (интерферон ?2 + таурин + анестезин) по 1 свече (1 млн МЕ) в день вагинально


Слайд 17


Слайд 18

Бактериальный вагиноз Профилактика Избегать спринцеваний, мыла Удобная свободная одежда, х/б Сон без нижнего белья Адекватная гигиена обоих партнеров Избегать сладостей Потреблять кисло-молочные продукты Избегать введения инородных тел во влагалище Избегать факторов риска


Слайд 19

Клиническое значение урогенитальных микоплазм U. urealiticus и M. hominis - условно-патогенные микроорганизмы, встречающиеся у 10 – 50% практически здоровых лиц репродуктивного возраста При определенных условиях Очень редко! могут вызывать инфекционно-воспалительный процесс мочеполовых органов Антибактериальная терапия показана только при наличии клинических симптомов и выделении возбудителей в количестве > 105 КОЕ/мл Скрининг не проводится!


Слайд 20

Клиническое значение урогенитальных микоплазм M. genitalium – встречается крайне редко В настоящее время считается патогеном Отношение не однозначное: Проф. Голдберг : «…передается половым путем и вызывает клинические проявления, схожие с ИППП…»


Слайд 21

Клиническое значение урогенитальных микоплазм M. genitalium – встречается крайне редко В настоящее время считается патогеном Отношение не однозначное: Проф. Голдберг : «…передается половым путем и вызывает клинические проявления, схожие с ИППП…» Проф. А.П. Никонов – обнаружил у 5 из 677 беременных женщин и не выявил никакой связи с осложнениями беременности, родов и у новорожденного Диагностика: культуральная и ПЦР-количественная Лечение: азитромицин 500мг 1 день + 250г 4 дня моксифлоксацин 400мг 7-10 дней


Слайд 22

Вагинит (вульвовагинит) острое воспаление слизистой оболочки влагалища и вульвы Неспецифический вульвовагинит Вытеснение одним условно-патогенным видом других членов микробного сообщества, сопровождаемое выраженной местной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления. Преобладают представители энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиела, протей), бактероиды, стафилококки, стрептококки (исключая ?-гемолитический стрептококк)


Слайд 23

Неспецифический вагинит Диагностика Наличие жидких белей Лейкоциты в мазках по Граму > 20 в п/зр Микрофлора в большом количестве (смешанная) - Нет патогенных микроорганизмов и грибов


Слайд 24

Вагинальный мазок при неспецифическом вульвовагините Лейкоциты более 20 в п/зр Флора палочковидная или полиморфная Количество – большое Грибы – аbс Трихомонады – аbс Гонококки - аbс


Слайд 25

Неспецифический вагинит Лечение (местная терапия): Гексикон (хлоргексидин) 1 св. вагинально 2 р/сут №5-7 Бетадин (повидон-йод 200 мг) 1 св. вагинально №7 Клиндамицин (2% крем) 5 г интравагинально №7 Комбинированные препараты: Полижинакс (нистатин + неомицин + полимиксин В) 1 св. вагинально №6 Клион Д (миконазол 0,1г + метронидазол 0,1г) вагинальные таблетки №7 Тержинан (тернидазол + неомицина сульфат + нистатин + преднизолон) 1 св. вагинально №6 Нео-пенотран форте (метронидазол 0,75г + миконазол 0,2г) 1 св. вагинально №7


Слайд 26

Вульвовагинальный кандидоз воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное кандидозной инфекцией Этиология: Candida albicans - 85% Другие грибы рода Candida - 15% Клиника: - Обильные творожистые или сливкообразные выделения из половых путей - Зуд и жжение Диагностика: - мазок по Граму (споры и мицелии грибов) - культуральный метод исследования


Слайд 27

Вагинальный мазок при вульвовагинальном кандидозе Лейкоциты менее 20 в п/зр Флора палочковидная или полиморфная Количество – умеренное Грибы – споры и мицелии Трихомонады – аbс Гонококки - аbс


Слайд 28

Вульвовагинальный кандидоз


Слайд 29

Вульвовагинальный кандидоз Лечение (местная терапия): Полиены: Низкая эффективность! Нистатин 250 тыс ЕД х 3-4 р/сут №7 Натамицин (пимафуцин) - 0,1г №3-6 Имидазолы: (вагинальные свечи) Клотримазол 0,1г №7 Эконазол (гино-певарил) – 0,15г №3-5 Миконазол – 0,1г №7 Изоконазол (гино-травоген) - 0,6г №7 Сертаконазол (залаин) - 300 мг №1 Крем: залаин, клотримазол Комбинированные препараты (+ вагинит, БВ): Полижинакс, Клион Д, Тержинан, Нео-пенотран


Слайд 30

Вульвовагинальный кандидоз Лечение (системные антимикотики): Триазолоны: Флуконазол (дифлюкан, микосист) 150 мг внутрь или в/в Беременным только во II – III триместрах? Рецидивирующий кандидоз: Удлинение курса терапии (флуконазол 150 мг внутрь трижды через 72 часа) Назначение любых антимикотиков одновременно с антибактериальной терапией для профилактики кандидоза не эффективно (кроме ослабленных больных и новорожденных)


Слайд 31

Стрептококк группы В Эпидемиология: - Риск инфицирования плода 50% - частота заболевания: 2 на 1000 живорожденных - Наиболее частая причина сепсиса у новорожденных - перинатальная смертность 30% (у недоношенных 50%) Путь передачи: интранатальный Клиника: бессимптомная колонизация мочеполовых путей (15 – 30%) Клиника у новорожденного (очень тяжелая): - пневмония, менингит, сепсис - реже – отит, остеомиелит, артрит и др.


Слайд 32

Стрептококк группы В Диагностика: Скрининг всех беременных в 35 – 36 недель (бактериальный посев из влагалища) Лечение (для предотвращения инфицирования плода во время родов): Ампициллин 0,5 г 4 р/д per os №7 Амоксициллина / клавуланат 1 г х 2 р/д per os № 5 Ампициллина / сульбактам 1 г х 2 р/д per os №5 Цефотаксим 1 г х 2 р/д в/м №5 Макролиды, клиндамицин, ванкомицин


Слайд 33

Стрептококк группы В Лечение у небеременных женщин: Проводится только при наличии клинических и лабораторных признаков воспаления Местная терапия – клион, полижинакс, тержинан… Обнаружение стрептококка группы В в вагинальном отделяемом «без воспаления» не является показанием к назначению антибактериальной терапии


Слайд 34

Эндометрит - это полимикробное заболевание Ассоциации грам- и грам+ аэробов и анаэробов, включая микроорганизмы, продуцирующие ?-лактамазы 90 %


Слайд 35

Эндометрит Диагностика: Мониторинг клинико-лабораторных показателей УЗИ органов малого таза Клинические и/или эхографические признаки внутриматочной патологии Бактериологическое исследование Из полости матки Качественная оценка микрофлоры Количественная оценка (?103 КОЕ/ мл)


Слайд 36


Слайд 37

Антибактериальная терапия эндометрита Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Аминогликозиды + метронидазол/линкозамиды Карбапенемы Цефалоспорины II- IV пок. + метронидазол Макролиды/доксициклин (при хламидийной инфекции) ОСНОВНЫЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Цефоперазон/сульбактам Ванкомицин (при MRSA) Фторхинолоны + Метронидазол/линкозамиды


Слайд 38

Антибактериальная терапия эндометрита


Слайд 39

Антибактериальная терапия эндометрита


Слайд 40

Ступенчатая антибактериальная терапия АМО/КК 1,2 г каждые 6-8 часов внутривенно АМО/КК 1 г 2 р/сут внутрь Зинацеф (цефуроксим) 750 мг 3 р/сут внутривенно Зиннат (цефуроксим-аксетил) 500 мг 2 р/сут I этап (3-5 дней) II этап (5-7дней)


Слайд 41

Сальпингит воспалительный процесс в маточных трубах


Слайд 42

T - Toxoplasmosis O - Other agents (Syphilis, Chlamidiosis, Enterovirus infections, Listeriosis, Gonorrhea, Trichomoniasis, Hepatitis B, C virus, AIDS) R - Rubella C - Cytomegalovirus H - Herpes simplex virus


Слайд 43

И - инфекции П – передаваемые П - половым П - путем Генитальный герпес ВИЧ ВПЧ (аногенитальные бородавки) Вирусы гепатита В и С Сифилис Гонорея Хламидиоз Трихомониаз Лобковый педикулез Sexually Transmitted Infections (STI)


Слайд 44

ЮСТИ РУ (IUSTI RU) International Union Against Sexually Transmitted Infections Адрес сайта WWW.IUSTI.ORG Представительство в России – Гильдия специалистов по инфекциям, передаваемых половым путем – ЮСТИ РУ Адрес сайта WWW. IUSTI.RU


Слайд 45

В 90-х годах произошел рост уровня венерических заболеваний в РФ Ежедневно в России регистрируется более 100 новых случаев ВИЧ-инфекции.


Слайд 46

Защита от нежелательной беременности Защита от ИППП Презерватив


Слайд 47

Трихомониаз Возбудитель: Trichomonas vaginalis (протозойная инфекция) Эпидемиология: заболевает 10% населения в год - среди вагинитов 15 - 18%, среди ИППП – 1 место - моноинфекция только в 10% случаев, в 90% - это резервуар для хламидий, гонококков, стафилококков (фагоцитоз) > v антигенности и токсигенности возбудителей > v иммунной реакции на инфекцию > хронизация процесса > трудности лечения Пути передачи: половой – 80% контактный (клеенки, судно) - 20% Инкубационный период: 5 – 15 дней


Слайд 48

Трихомониаз Клиника: - обильные выделения из половых путей (классически - зеленые пенистые) 60% - зуд 80 % - дизурия 35% - боли при половом акте 12% - ярко – красная слизистая влагалища и «малиновая» шейка матки - бессимптомно - до 50% Диагностика: Микроскопия мазка 40 – 70 % Культуральное исследование 90 – 95 % + диагностика сопутствующих инфекций


Слайд 49

Трихомониаз Лечение небеременных: Препарат выбора – метронидазол системная терапия (частое поражение мочевых путей и верхних отделов гениталий) Метронидазол 2 г внутрь однократно или 500 мг 2 р/сут 7 дней Метронидазол интравагинально не эффективен Тинидазол или Орнидазол (тиберал) 2 г внутрь Лечение беременных: I триместр - ? II-III триместр Метронидазол вагинальные свечи №7 (в РФ)


Слайд 50

Трихомониаз Рекомендации центра по контролю заболеваемости США (CDC) 2006 Рекомендуемая схема: Метронидазол 2 г внутрь однократно Альтернативная схема: Метронидазол 500 мг 2 р/сут 7 дней Беременность: Метронидазол 2 г внутрь однократно


Слайд 51

Хламидиоз Возбудитель: Chlamidia trachomatis (внутриклеточный микроорганизм) Эпидемиология: - 2 место среди ИППП (после трихомоноза) - 10 - 15 % среди всех вагинитов Путь передачи: половой


Слайд 52

Хламидиоз Клиника: Бессимптомное течение – 90% Цервицит Уретрит ВЗОМТ Посткоитальные, контактные кровяные выделения Слизисто-гнойные выделения из половых путей


Слайд 53

Хламидиоз Диагностика: - метод ПЦР (обнаружение антигена возбудителя в цервикальной слизи) - метод ИФА (обнаружение антихламидийных антител Ig M и Ig G в сыворотке крови) - культуральный метод (обнаружение возбудителя) !!! Низкая чувствительность и специфичность при бессимптомной и вялотекущей инфекции (внутриклеточный микроорганизм, м.б. локализация в маточных трубах)


Слайд 54

Хламидиоз Лечение: Макролиды, тетрациклины, фторхинолоны Азитромицин (сумамед) 1 г внутрь однократно Доксициклин 500 мг 2 р/сут внутрь 7 дней Джозамицин 500 мг 2 р/сут внутрь 7 дней Эритромицин – мало эффективен При беременности - только макролиды Препарат выбора – азитромицин 1 г внутрь однократно


Слайд 55

Гонорея Возбудитель: Neisseria gonorrhoeae Эпидемиология: - частота у беременных в развитых странах 0,1 - 5 %, в развивающихся - до 40% - небольшая тенденция к снижению во всем мире Путь передачи: половой (редко – бытовой)


Слайд 56

Гонорея Диагностика: - ПЦР (обнаружение антигенов возбудителя) - культуральный метод (обнаружение возбудителя) - микроскопия мазка (окраска по Граму)


Слайд 57

Гонорея Лечение: Цефтриаксон 250 мг в/м однократно Цефиксим 400 мг внутрь однократно Амоксициллина / клавуланат 1,2 г в/в однократно При сочетании с хламидиозом II этап: Азитромицин 1 г внутрь однократно При непереносимости в-лактамных антибиотиков: Спектиномицин 2 г в/м однократно Ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно Азитромицин 2 г внутрь однократно


Слайд 58

Сифилис хроническое заболевание с вариабельным и циклическим течением, поражающее все органы и ткани организма Возбудитель: Treponema pallidum (класс спирохет) Эпидемиология: среди ИППП - 20% - рост заболеваемости у ВИЧ - инфицированных (главная проблема здравоохранения развивающихся стран) - за последние 15 лет частота у новорожденных в России увеличилась более чем в 20 раз Путь передачи: половой (реже – контактный)


Слайд 59

Сифилис Диагностика: скрининг всех женщин при первом обращении к врачу Анализ крови на RW положительный > в К В Д


Слайд 60

Сифилис Лечение (в КВД): Первичный сифилис : Бензилпенициллина натриевая соль1 млн ЕД 4 р/д в/м №10 Бициллин – 1 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней №3 Бициллин – 3 1,8 млн ЕД 2 раза в неделю №5 Бициллин – 5 1,5 млн ЕД 2 раза в неделю №5 Цефтриаксон 0,5 г через день № 5 Вторичный или ранний скрытый сифилис: курс лечения в 2 раза дольше


Слайд 61

Семейство герпетических вирусов Herpes simplex I (Herpes labialis) Herpes simplex II (генитальный герпес) Varicella – zoster (ветряная оспа, опоясывающий лишай) Вирус Эпштейна – Барра (инфекционный мононуклеоз, В – лимфопролиферативные заболевания) Cytomegalovirus hominis Экзантема новорожденных . Герпесвирус 8 типа После инфицирования вирус остается в организме в латентной форме


Слайд 62

Цитомегаловирус Пути передачи: любые биологические жидкости – кровь, слюна, сперма, слезы, околоплодные воды, слизь, моча, грудное молоко, вагинальное отделяемое ЦМВ инфекция широко распространена во всем мире - Вирусоносительство: дети – 10%, взрослые 50 – 95% - Репродуцируется в лейкоцитах и фагоцитах - В большинстве случаев бессимптомное течение Наиболее опасна первичная инфекция при беременности, которая бывает очень редко, но в 30 – 40% случаев приводит к инфицированию плода (при рецидивах только 1 – 2 %)


Слайд 63

Цитомегаловирус Диагностика: ИФА сыворотки крови, ПЦР- обнаружение антигена ЦМВ в цервикальной слизи Перед родами достаточно анализа крови матери Рутинный антенатальный скрининг не эффективен (врожденная инфекция 5%, Ig M не информативны – длительная персистенция) Профилактика врожденной ЦМВ при беременности: Иммуномодулирующие препараты, плазмаферез Лечение: Нет эффективного лечения как матери, так и ребенка Иммунная терапия (иммуноглобулины, интерфероны)


Слайд 64

Простой герпес Возбудитель: Herpes simplex virus I и II типов Путь передачи: при контакте с вирусоносителем (слюна, вагинальное отделяемое) Клиника: чаще бессимптомно или везикулезные и эрозивно – язвенные высыпания Эпидемиология: - инфицировано 90% населения - герпетические высыпания у 14 – 36% беременных - частота инфицирования плода 5% - частота неонатального герпеса 0,02 – 0,005% - смертность новорожденных без лечения 90% - 70% неонатального герпеса - от матерей с бессимптомным течением


Слайд 65

Генитальный герпес Диагностика: - ИФА сыворотки крови на наличие антител - ПЦР цервикальной слизи и отделяемого везикул Клиника: Характерные высыпания в области половых органов


Слайд 66

Генитальный герпес Лечение (European guideline for the management of genital herpes, 2010): Короткие и сверхкороткие схемы! Ацикловир 800 мг х 3 р/сут – 2 дня Фамцикловир 1 г х 2 р/сут – 1 день Валацикловир 0,5 г х 2 р/сут – 3 дня www. iusti.org


Слайд 67

ВИЧ - инфекция Возбудитель: вирус иммунодефицита человека ретровирус > разрушает Т – лимфоциты > иммуносупрессия > ^ восприимчивость к инфекции Диагностика: ИФА сыворотки крови для выявления антител к ВИЧ + скрининг ИППП


Слайд 68

ВИЧ в Российской Федерации Ежедневно в России регистрируется – 110-120 новых случаев ВИЧ-инфекции. Всего на 31 декабря 2008г. в России зарегистрировано 470 643 человека с ВИЧ. Из них 3 818 детей, среди которых 2 274 рождены ВИЧ – инфицированными матерями, находятся под наблюдением. 31 636 ВИЧ - позитивных россиян умерли. Общее расчетное число ВИЧ-инфицированных людей, живущих на территории России – не менее 1 миллиона человек.


Слайд 69

Количество людей, живущих с ВИЧ/СПИД в РФ на 100 тыс. населения на 31.12.2008 г., исключая детей с неустановленным диагнозом


Слайд 70

ВИЧ - инфекция Лечебно-профилактические мероприятия: Противовирусная терапия азидотимидин, никавир 2. Защищенные половые акты (презерватив)


Слайд 71

Вирус папилломы человека Высококонтагиозен – путем слущивания эпителиальных клеток Поражает только слизистую и кожу Нет в ганглиях, сосудах, живет только в эпителии Рецидивирует не зависимо от нашего лечения Самоочищение от ВПЧ – 85% Риск рака шейки матки – только персистирующая ВПЧ-инфекция: 1 штамм вируса через 6, 12 и 18 мес


Слайд 72

Вирус папилломы человека Низкоонкогенные штаммы – 6, 11, 42, 43, 44 Высокоонкогенные штаммы – 16, 18, 31, 33, 35, 46, 56


Слайд 73

Роговская С.И.


Слайд 74

Роговская С.И.


Слайд 75

Аногенитальные бородавки (генитальные кондиломы) ИППП Низкоонкогенные штаммы ВПЧ - 6, 11 1% сексуально активных женщин Лечение: У 40% происходит самоизлечение Химическая коагуляция (солкодерм) – только на слизистой влагалища Цитостатики (кондилин, 5-фторурациловая мазь 5%) Физиохирургические методы (лазер, скальпель, радиохирургия и т.д.) + Иммунотерапия (панавир, генферон, аллокин-альфа, эпиген-интим спрей)


Слайд 76

Вирус папилломы человека (ВПЧ) Рак шейки матки Вакцинация


Слайд 77

Вакцинация – профилактика рака шейки матки!


Слайд 78

Вакцинация Церварикс 16, 18 типы ВПЧ в/м 3 раза через 1 и 6 мес Гардасил 6, 11, 16, 18 типы ВПЧ в/м 3 раза через 2 и 6 мес Кого вакцинировать? От 10 до 25 лет по инструкции Девочки 11-13 лет – наиболее перспективно Женщины старше 25 лет – индивидуальная вакцинация


Слайд 79

XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics 2006


Слайд 80


×

HTML:





Ссылка: