'

Проблема выбора адекватного лечения больных ХСН В.В. Якусевич Ярославская государственная медакадемия. Москва. 06 октября 2010 г.

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

Проблема выбора адекватного лечения больных ХСН В.В. Якусевич Ярославская государственная медакадемия. Москва. 06 октября 2010 г.


Слайд 1

Хроническая сердечная недостаточность – финальный этап сердечно-сосудистого континуума Синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, гиперактивации нейрогрмональных систем и проявляющийся: одышкой сердцебиением повышенной утомляемостью ограничением физической активности задержкой жидкости в организме


Слайд 2

Ситуация в России До сих пор считается легче неоднократно и длительно лечить больного в стационаре, чем назначить рациональную терапию Россия явно выделяется по длительности нахождения в стационаре больных с декомпенсацией


Слайд 3

Цели лечения ХСН Устранение симптомов – одышки, отеков, слабости и др. Уменьшение числа госпитализаций Улучшение качества жизни Замедление прогрессирования болезни Предотвращение клинически выраженной декомпенсации Продление жизни


Слайд 4

Препараты для лечения ХСН (ВНОК, 2006)


Слайд 5

Ингибиторы АПФ – основа терапии ХПН иАПФ показаны всем больным с ХСН. При любой этиологии и стадии процесса иАПФ улучшают клиническую симптоматику, КЖ, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, т.е. позволяют достичь всех пяти целей в лечении ХСН. Эти препараты эффективны от самых начальных, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсаций. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансы на успех и продление жизни пациентов. иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В). ОССН ВНОК, 2006


Слайд 6

Ингибиторы АПФ с доказанным и не доказанным влиянием на заболеваемость и смертность при ХСН Доказано иАПФ,содержащие сульфгидрильную группу Каптоприл Эналаприл Лизиноприл Рамиприл Трандалаприл Не доказано иАПФ,содержащие фосфор Фозиноприл Беназеприл Моэксиприл Периндоприл Квинаприл CD Furberg, B. Pitt, 2001 иАПФ,содержащие дикарбоксильную группу


Слайд 7

Эналаприл продлевает жизнь и снижает заболеваемость у больных ХСН Postgrad Med 2001; 109: 36?45.


Слайд 8

CONSENSUS: Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study - RESULTS continued - Months after randomization Probability 0 2 4 126 127 78 98 59 82 47 73 34 59 24 42 17 26 Placebo: Enalapril: 6 8 10 12 0.2 0.0 0.6 0.4 0.8 Cumulative probability of death Placebo Enalapril CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:1429–35.


Слайд 9

Рамиприл Плацебо RRR (95% CI) p (n = 1004) (n = 982) Прогрессирование СН 14% 18% 23% (5-39%) 0.017 AIRE – вторичная точка


Слайд 10

НОРЕ Результаты: Седечная недостаточность Рамиприл Плацебо Отн.риск RRR p (n = 4645) (n = 4652) (95% CI) Все случаи СН 9,0% 11.5% 0.77 (0.67-0.87) 23% ?0.001 Госпитализации По поводу СН 3.0% 3.5% 0.87 (0,69-1.09) 0.25


Слайд 11

Рекомендации по применению ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности Eur Heart J 2004;25:1454-1470 Препараты и дозы


Слайд 12

Больной, перенесший инфаркт миокарда 6 месяцев назад, присоединилась СН III, ФВ 30%. Какой иАПФ предпочтительнее назначить? Результаты опроса 81 врача (Москва, Московская область, Владивосток). Секция рациональной фармакотерапии ВНОК, 2010


Слайд 13

Препараты , влияющие на РААС Органопротективные свойства Высокая эффективность Доступная стоимость Льготный отпуск Органопротективные свойства Высокая эффективность Недоступно высокая стоимость Ограниченный льготный отпуск причины В 2003 году получали около 2 млн. пациентов Ингибиторы АПФ В 2003 году получали около 5 тыс. пациентов Антагонисты АТ II Лучшая комплаентность


Слайд 14

Смертность от всех причин 0 100 200 300 400 500 600 700 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Дни наблюдения Вероятность выживания Лозартан 280/1578 Каптоприл 250/1574 p=0.16 Pitt et al, Lancet 2000 ELITE II: первичняа конечная точка 3152 пожилых пациентов с ХСН получали лозартан (50 мг 1 р/д) или каптоприл (50 мг 3 р/д)


Слайд 15

Результаты. Первичная комбинированная конечная точка Смерть или госпитализация по поводу СН Период наблюдения (годы)? 0 1 2 3 4 5 0 10 20 30 40 50 Доля пациентов с первым событием, % Лозартан 50 мг Лозартан 150 мг Отношение рисков (95 % доверительный интервал)=0,90 (0,82-0,99) P=0,027 Доза лозартана 150 мг пока не одобрена для лечения СН Konstam M et al. Lancet 2009; опубликовано онлайн 17 ноября 2009 г. Исследование HEAAL


Слайд 16

Вероятность выживания Время после рандомизации (месяцы) 0 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 Плацебо Валсартан p=0.8 Cohn et al, N Engl J Med 2001 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 n=5010 Смертность от всех причин


Слайд 17

Дополнительные параметры Изменения по сравнению с исходным уровнем 0 1 2 3 4 5 Качество жизни Фракция выброса (%) 0 1 2 3 4 Лучше n=1506 n=1504 n=2509 n=2499 Хуже Валсартан Плацебо p=0.001 p=0.005 Среднее изменение (%) ? по шкале MLWHF Cohn et al, N Engl J Med 2001


Слайд 18

Применение валсартана при ХСН разрешено FDA Показания и применение Диован показан для лечения ХСН (III-IV класс по NYHA) у пациентов с непереносимостью иАПФ. В контролируемом клиническом исследовании Диован значимо снижал частоту госпитализации в связи с ХСН. Не получено доказательств того, что применение Диована приносит дополнительные выгоды при назначении совместно с достаточной дозой иАПФ. Сочетание Диована с иАПФ и бета-блокаторами не рекомендуется.


Слайд 19

CHARM Added CHARM Preserved Программа CHARM 3-хкомпонентное исследование, сравнивающее эффективность кандесартана и плацебо у пациентов с клинически выраженной ХСН CHARM Alternative n=2028 ФВ ЛЖ ?40% не переносящие иАПФ n=2548 ФВ ЛЖ ?40% получающие иАПФ n=3025 ФВ ЛЖ >40% получающие и не получающие иАПФ Первичный исход для программы в целом: все случаи смерти Первичный исход в каждом исследовании: сердечно-сосудистая смерть или госпитализация в связи с ХСН ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка


Слайд 20

Количество пациентов в группе риска Кандесартан 1013 929 831 434 122 Плацебо 1015 887 798 427 126 CHARM-Alternative: первичный исход. Сердечно-сосудистая смерть или госпитализация в связи с ХСН 0 1 2 3 годы 0 10 20 30 40 50 Плацебо Кандесартан % ОР 0.77 (95% ДИ 0.67-0.89), p=0.0004 Стандартизированный ОР 0.70, p<0.0001 3.5 406 (40%) 334 (33%) снижение риска 23% 35% ОСН 27% ОСН ОСН – относительное снижение риска; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал


Слайд 21

Количество пациентов в группе риска Кандесартан 1276 1176 1063 948 457 Плацебо 1272 1136 1013 906 422 CHARM-Added: первичный исход. Сердечно-сосудистая смерть или госпитализация в связи с ХСН 1 2 3 years 0 10 20 30 40 50 Плацебо Кандесартан % 3.5 ОР 0.85 (95% ДИ 0.75-0.96), p=0.011 Стандартиз. ОР 0.85, p=0.010 483 (37.9%) 538 (42.3%) Снижение риска 15% 0 23% ОСН 18% ОСН ОСН – относительное снижение риска; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал


Слайд 22

Рекомендации ВНОК по лечению ХСН, 2006 Блокаторы рецепторов к ангиотензину II по праву входят в группу основных лекарственных средств для лечения ХСН. В первую очередь это касается препарата кандесартан, имеющего преимущеста в возможности совместного назначения с другими нейрогормональными медиаторами (уровень доказательности А, класс рекомендаций 1) Могут также назначаться препараты вальсартан и лозартан как альтернатива ингибиторам АПФ при непереносимости последних (доказательность В, класс рекомендаций 1)


Слайд 23

?-адреноблокаторы при ХСН 3 ?-блокатора, рекомендованных для назначения больным ХСН


Слайд 24

Месяцы наблюдения % 0 3 6 9 12 15 18 21 20 15 10 5 0 Плацебо The MERIT-HF Study Group, Lancet 1999 Беталок ЗОК Смертность p=0.0062 Снижение общей смертности у больных ХСН в исследовании MERIT-HF Снижение риска = 34% Результаты исследования MERIT-HF


Слайд 25

Результаты исследования MERIT-HF Смертность от прогрессирования СН в группе самых тяжелых больных ХСН (III-IV NYHA, ФВ<25%) Время наблюдения (мес) Плацебо Беталок ЗОК p=0.015 0 3 6 9 12 15 18 6 0 9 12 3 % Снижение риска = 55% Goldstein S et al, J Am Coll Cardiol 2001;38:932-8 Смертность ±


Слайд 26

Ивабрадин –альтернатива или дополнение к ?-адреноблокаторам? Как расценивать перспективы препаратов блокируещих If рецепторы в терапии сердечной недостаточности


Слайд 27

Исследование BEAUTIFUL – влияние ивабрадина на первичную конечную точку Первичная конечная точка: вероятность сердечно-сосудистой смерти, острого инфаркта миокарда, поступления в стационар по поводу ухудшения течения сердечной недостаточности.


Слайд 28

Исследование BEAUTIFUL – влияние ивабрадина на первичную конечную точку в подгруппе больных с ЧСС более 70 в мин.


Слайд 29


Слайд 30

Эволюция диуретической терапии в лечении ХСН Фитосборы Соли тяжелых металлов Сульфаниламидные Диуретики 1949 1924 Мерсалил 1957 Гидрохлортиазид Фуросемид 1964 1993 Торасемид


Слайд 31

Программа EuroHeart Failure Survey: частота назначения диуретиков фуросемид тиазиды торасемид метозалон спиронолактон амилорид буметанид триамтарен M.Komajda и соавт. Eur. Heart J. 2003; 24: 464-475 %


Слайд 32

A. Spannhelmer et al. Int J Clin Pract 1998; 52: 467-471. Госпитализации (всего) Длительность (всего) Длительность (в среднем) Ретроспективный анализ частоты и продолжительности госпитализаций у больных ХСН фуросемид (n=200) vs торасемид (n=200), длительность лечения 1 год Фуросемид (n = 200) Торасемид (n = 200) 11 324 29.5 4 62 15.5


Слайд 33

Физиологические эффекты альдостерона Задержка натрия Выведение калия, магния Пролиферация фибробластов (кардио-, ангиофиброз) Гипертрофия кардиомиоцитов и гладких мышц сосудов Нарушение барорефлекторной регуляции крообращения Аритмогенное действие Высвобождение ингибитора активации плазминогена (PAI-1)


Слайд 34

Ephesus (Эплеренон у пациентов в раннем периоде после ОИМ с дисфункцией левого желудочка) Общая смертность 15% р= 0,008 Сердечно-сосудистая смертность 17% р= 0,005 Госпитализация по ХСН 15% р= 0,03 Госпитализаци по любой причине 8% р= 0,02


Слайд 35

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН I ФК - не лечить диуретиками II ФК (без застоя) - не лечить диуретиками II ФК (застой) - тиазиды, при их неэффективности петлевые IIIФК (декомпенсация) - петлевые +АА до 300 мг/сут IIIФК (поддержка) - тиазиды (петлевые) + АА + короткие курсы ацетозоламида IVФК - петлевые + тиазиды + АА + ИКА ОССН ВНОК 2006


Слайд 36

ОССН ВНОК, 2006


Слайд 37

Кто пишет стандарты и кто несет за это ответственность ??? Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 декабря 2006 г. № 839 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ) Атенолол, бетаксолол, пропафенон, верапамил официально противопоказаны больным с сердечной недостаточностью !!! С.Ю.Марцевич, 2008


Слайд 38

Какими препаратами лечить сердечную недостаточность у больных с инсультом ? Эпросартан официально не имеет показания «сердечная недостаточность» С.Ю.Марцевич, 2008


Слайд 39

Заключение Выбор лекарственного препарата для пациента с ХСН определяется современными отечественными и зарубежными рекомендациями с учетом функционального класса и стадии процесса Лечение ХСН не отменяет необходимости терапии основного заболевания Одновременно не следует забывать о сочетании фармакотерапии с немедикаментозным воздействием


Слайд 40

Спасибо за внимание


×

HTML:





Ссылка: