'

«у семи нянек дитя без глазу…» или кто должен лечить больного сахарным диабетом 2 типа

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

«у семи нянек дитя без глазу…» или кто должен лечить больного сахарным диабетом 2 типа ВОЛКОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА РостГМУ, кафедра внутренних болезней №3; Городской эндокринологический центр


Слайд 1

«Сахарный диабет 2 типа стал одной из самых важных проблем здравоохранения в мире» Кофи Аннан был вдохновителем и организатором резолюции ООН по сахарному диабету (2006г.), он сказал: «За жизнь одного поколения заболеваемость СД выросла в 7 раз! По прогнозам к 2025г. больных СД будет 380 млн. человек Диагностика СД2 типа в России одна из самых низких (75% людей не знают о наличии у них СД)»


Слайд 2

ПОРТРЕТ БОЛЬНОГО САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В России – 2 394 000 больных СД 2 типа (официально), а реально – 9 576 000 (Дедов И.И. 2008г.) Возраст от 40 лет и старше, а реально… Сопутствующая патология, а реально… У 30% имеются специфические осложнения СД на момент установки диагноза кто должен диагностировать и лечить этого пациента?


Слайд 3

больной М. 59 лет ДИАГНОЗ: Основной - сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести Осложнения - ретинопатия 2 ст., ангиопатия н/к 4 ст., полинейроэнцефалопатия, жировой гепатоз Сопутсвующая патология – гипертоническая болезнь 2 ст.,11 ст, риск 4, ИБС стенокардия напряжения 11 ФК, ХСН 2а, атеросклероз сосудов н/к , ПТФБ, ХВН 2ст, полиостеохондроз позвоночника, аденома простаты 11ст, хр. пиелонефрит, ремиссия, хр. гастрит, деформирующий остеоартроз коленных и тазобедренных суставов ФНС 2 После консультации с «узкими» специалистами назначено 21 препарат и физиотерапевтическое лечение.


Слайд 4

Проблемы ведения больного СД 2 типа: 1 Диагностика 2 «Комплексное лечение» 3 «Тонкости» ведения


Слайд 5

критерии диагностики сахарного диабета Диагноз СД должен быть подтвержден повторным определением глюкозы в любой день


Слайд 6

пероральный глюкозртолерантный тест (ОГТТ) Проводится для уточнения диагноза, в группах риска или при сомнительных значениях гликемии Гликемия определяется до и через 2 часа после нагрузки глюкозой Для взрослых – 75 граммов глюкозы, растворенных в 300 мл воды, выпивается в течение 3-5 минут Национальные стандарты оказания помощи больным СД, МЗ РФ, Москва 2006


Слайд 7

ОГТТ, ошибки Стандартное количество глюкозы-75 граммов! До проведения теста нельзя соблюдать диету! Проводится только для уточнения диагноза! Во время проведения теста нельзя курить (!), нельзя выполнять физические нагрузки (!), нельзя принимать пищу (!)


Слайд 8

когда диагностика СД не проводится На фоне острого заболевания У больных с циррозом печени На фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень глюкозы в крови (ГК, тиазидные диуретики, тиреоидные гормоны, ?-адреноблокаторы) Национальные стандарты оказания помощи больным СД, МЗ РФ, Москва 2006


Слайд 9

выставлен диагноз «сахарный диабет 2 типа», что делать?


Слайд 10

эволюция взглядов на диету при сахарном диабете 1870-1871гг. Бушард сформулировал принцип для больных СД : «есть возможно меньше». Это воззрение получило развитие и больным предлагалось не только ограничивать питание (первые 56 дней – 4 кал/ кг веса, далее по 9кал/кг веса), но и голодать «Голодная диета – лучшее лекарство от диабета» Для увеличения калорийности предлагалось увеличивать количество жиров (до 200-250 г./сутки) Диета по Ньюбургу: Суточная калорийность 1800 калорий 25 граммов углеводов 30-40 граммов белка 170 граммов жира


Слайд 11

эволюция взглядов на диету при сахарном диабете В годы войны 1914-1918 гг. уменьшилась смертность от СД. Вывод – поменялся характер питания, резко увеличилось употребление углеводов и сократилось употребление жиров и белка. Поргес и Адлерсберг предлагают диету 1650-2250 ккал/сутки, преимущественно за счет углеводов


Слайд 12

Основные компоненты лечебного питания включают: коррекцию энергетического баланса, избытка веса и ожирения с помощью диеты (наряду с физической активностью и мерами по модификации поведения (behavior modification) - (B); увеличение потребления клетчатки и цельных злаков (B); ограничение потребления жиров (A) регулирование потребления углеводов в физиологических пределах. Оценка количества употребляемых углеводов является ключом к управлению гликемией и может проводиться в виде простого подсчета углеводов, алгоритмов замены или оценки, основанной на опыте пациента (carbohydrate counting, exchanges, or experience-based estimation) - (A). У пациентов с сахарным диабетом учет гликемического индекса продуктов и гликемической нагрузки (glycemic load) позволяет несколько улучшить управление гликемией по сравнению с подсчетом только лишь количества углеводов (B). Practice Guidelines for Screening, Diagnosing, and Treating Diabetes). Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.


Слайд 13

60-е годы новая эра в лечении сахарного диабета 1959г. – Berson S.A. et Yalow R.S. разработан радиоиммунный метод определения инсулина в сыворотке 1959г. – выделены два различных типа СД 1942г. – M.Janbon публикует данные о гипогликемических эффектах сульфаниламидов при лечении тифа 1956г. – синтезируется толбутамид 1957г. – хлорпропамид 1957г. – фенформин, буформин, метформин


Слайд 14

Franz J. Ingelfinger 1977г. – «…несмотря на целый ряд достижений в диабетологии, нет явного прогресса в лечении больных сахарным диабетом…» в 1979г. была создана исследовательская группа по обучению больных диабетом - Diabetes Education Study Group (DESG) Европейской ассоциации по исследованию диабета (European Association for the Study of Diabetes-EASD). Цели DESG: а) способствовать развитию разнообразных обучающих методов, проводить анализ их составляющих частей; б) распространять обучающие программы в Европе среди врачей, медсестер и диетологов; в) исследовать различные методы длительного наблюдения больных, в частности диабетом 2 типа.


Слайд 15

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД 1. Обучение больных является интегрирующим компонентом лечебного процесса при СД. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей. 2. Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. 3. Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. 5. Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: диабетологом/эндокринологом, медицинской сестрой, при участии медициснкого психолога. Подготовка специалистов по терапевтическому обучению должна проводиться в референс-центрах.


Слайд 16

Дедов И.И. Фадеев В.В. «Введение в диабетологию» 1998г.


Слайд 17

выставлен диагноз «сахарный диабет 2 типа», что делать? изменение подхода к терапии: раньше и агрессивней


Слайд 18

алгоритм по управлению СД 2 типа ADA и EASD (2010) Nathan et al., Diabetes Care 2008;31:1-11. Усиливать вмешательство в образ жизни на каждом визите и контролировать HbA1C каждые 3 мес., до достижения уровня HbA1C is <7% и затем - каждые 6 мес. Терапия меняется если HbA1C > 7%. aПроизводные сульфонилмочевины другие чем глибурид или хлорпропамид. bНедостаточный период клинического применения для уверенности в безопасности Диагноз: Образ жизни + метформин Шаг 1 1-2%


Слайд 19

стадии развития сахарного диабета 2-го типа 6 Прогрессирование заболевания Инсулино-резистентность Продукция глюкозы печенью Уровень инсулина Функция ? -клеток Постпрандиальная гликемия Гликемия натощак 4–7 лет Нарушенная толерантность к глюкозе Диагноз диабета Явный диабет Перепечатано из Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771–789, Авторские права © 1999, с разрешения Elsevier.


Слайд 20

Метформин у пациентов без избыточного веса тела? «…Гликемический ответ на метформин у пациентов с избыточным весом и с нормальным весом тела одинаков.» L.A.Donnelly Вывод: различия в ИМТ не должны влиять на выбор ПССП! The effects of obesity on glycaemic response to metformin or sulfonylureas in Type 2 diabetes. L.A.Donnelly/ Diabet.Med 2006: 23,128-133.


Слайд 21

Инкретины Глюкагон подобный пептид ГПП-1 (GLP-1) Глюкозозависимый инсулинотропный пептид ГИП (GIP): Являются основными интестинальными гормонами, Секретируются в ответ на прием пищи и стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина Действие инкретинов составляет 60% инсулинового ответа в постпрандиальном состоянии!


Слайд 22

СД 2 типа Действие ГПП-1 •^ биосинтеза и секреции инсулина • улучшение фукнции ?-клеток • Нарушенная функция ?-клеток (чувствительность, проинсулин/инсулин) • Регуляция генов связанных с функцией ?-клетокl ( GLUT 2, глюкокиназа) • Снижение массы ?-клеток •^ ?-кл. пролиферация/дифференцировка •v ?-кл. апоптоз in vitro • Гиперсекреция глюкагона •v секреции глюкагона • Постпранд. гипергликемия •v опорожнения желудка • Переедание, ожирение •^ насыщения, v аппетита ? v еды & веса • Микро- макрососудистые • Имееются кардиопротективные свойства осложнения Может носить вторичный характер • Резистентность к инсулину • Улучшение чувствительнсоти ГПП 1: Тарпевтический потенциал при СД 2типа


Слайд 23

Ингибиторы ДПП-4, ГПП-1, и регуляция гомеостаза глюкозы Инсулин Глюкагон [ГПП-1 плазмы] Физиологический ГПП-1 рецептор зависимое действие иДПП-4 Агонисты ГПП-1


Слайд 24

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНКРЕТИН-МИМЕТИКОВ И ИНГИБИТОРОВ ДПП-4


Слайд 25

уровень HbA1c у взрослых пациентов с сахарным диабетом в России, 2008г. Ю.И.Сунцов, И.И.Дедов, М.В.Шестакова, 2008 Обследовано 11 516 пациентов с СД 1 и 2 типа, включая детей, подростков и взрослых 74.8% HbA1c<7% HbA1c>7% Не смотря на появление новых препаратов, эффективных схем по достижению компенсации гликемии, увеличение финансирования лечения СД, 75% больных пребывают в состоянии хронической декомпенсации углеводного обмена!


Слайд 26

клиническая инертность: «Запаздывание адаптации терапии» Brown et al. Diabetes Care 2004;27:1535.


Слайд 27

глобальные заблуждения: Нормогликемия – 5,5! Необходимо раннее и агрессивное лечение СД 2 типа Делегирование части ответственности пациенту Ответственность по выявлению и лечению СД 2 типа одинакова для врачей различных специальностей Метод контроля-HbA1C


Слайд 28

для чего мы лечим больных СД 2 типа?


Слайд 29

WHO Report 1997. World Health Organisation. Geneva 1997 40 15 13 13 10 4 5 0 10 20 30 40 50 Ишемическая болезнь сердца другие заболевания сердца Диабет Онкология Церебро-васкулярные заболевания Пневмония/ грипп Все прочие Смертность (%) причины смерти у пациентов с сахарным диабетом


Слайд 30

Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002; 21:21-28. причины смертности у больных сахарным диабетом типа 2 ИБС, инсульт, болезни периферических сосудов Другие


Слайд 31

Причины смертности у больных сахарным диабетом типа 2 Неспецифические Другое Туберкулез Суицид Гангрена Уремия Диабетическая кома Инфекция Онкология Инсульт Инфаркт миокарда Смертность при СД типа 2 3.4 11.4 0.9 2.1 2.7 2.9 3.1 6.7 10,0 29,0 54.7 % European Heart Journal 2006; 24:1601-1610 83,7!


Слайд 32

Показатель смертности от КБС/10000 человек годы (с поправкой на возраст) Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:434-444. MRFIT (исследование по воздействию на множественные факторы риска): Диабет увеличивает риск от других факторов риска Отсутствие диабета Наличие диабета 0 1 2 3 6 31 12 59 22 91 47 125 *ОХ > 200 мг% АД > 120 мм рт ст Курит постоянно 380000 человек


Слайд 33

+ = умеренно повышен по сравнению с контингентом не страдающих диабетом ++ = заметно повышена по сравнению с контингентом не страдающих диабетом – = не отличается от соответствующего показателя среди лиц, не страдающих диабетом Распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных диабетом по сравнению с лицами, не страдающими диабетом Тип 1 Дислипидемия Гипертриглицеридемия Низкий уровень ЛПВП Мелкие, плотные ЛНП Повышенный уровень апо B Гипертензия Гиперинсулинемия/инсулиновая резистентность Центральное ожирение Атеросклероз в семейном анамнезе Курение сигарет Adapted from Chait A, Bierman EL. В кн.: Сахарный диабет Джослина.. Филадельфия: Lea & Febiger, 1994:648-664. Тип 2 Фактор риска + – – – + – – – – ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + –


Слайд 34

«типичные» нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом повышение ТГ повышение ОХС повышение ХС-ЛПНП снижение ХС-ЛПВП


Слайд 35

взаимосвязь между уровнями ХС ЛПНП и ХС ЛПВП и риском смерти у больных СД Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm повышение ХС ЛПНП на 1 ммоль/л, повышает ССС на 57% снижение ХС ЛПВП на 0,1 ммоль/л увеличивает ССС на 15%. повышением ТГЦ на 1 ммоль/л, повышает риск ССЗ на 37% у женщин и 14% у мужчин


Слайд 36

Европейские рекомендации по контролю липидов у больных ИБС Целевые уровни, ммоль/л ХС-ЛНП Общий ХС Общая популяция < 3.0 <5 .0 ИБС < 2.5 <4.5 Сахарный диабет <2.5 < 4.5 Adapted from DeBacker C et al Eur Heart J 2003;24:1601–1610.


Слайд 37

оптимальные значения липидных параметров плазмы для больных атеросклерозом, лиц высокого и очень высокого риска (SCORE?5) и СД 2 типа Российские рекомендации ВНОК 2009г.


Слайд 38

Национальные стандарты оказания помощи больным СД, МЗ РФ, Москва2009 Критерии компенсации СД типа 2, соответствующие низкому риску развития сосудистых осложнений Артериальное давление < 130/80 мм рт.ст Общий холестерин < 175 мг/дл(4,4ммоль/л) Холестерин ЛПНП < 100 мг/дл(2,5ммоль/л) Холестерин вторичная профил. < 70 мг/дл(1,8 ммоль/л) Холестерин ЛПВП > 46 мг/дл (1,2 ммоль/л) Триглицериды < 150 мг/дл (1,7 ммоль/л


Слайд 39

29-30 June 2007: Implementation Meeting for the ESC-EASD Guidelines on Diabetes, Pre-diabetes and Cardiovascular Diseases Рекомендации ESC/EASD 2007 г.: «Лечение больных сахарным диабетом с целью снижения кардиоваскулярного риска» European Heart Journal 2007; 28 (1): 88-136


Слайд 40

что особенного в этих рекомендациях? совместный согласительный документ кардиологов и эндокринологов рекомендации даны с позиции медицины доказательств (по поводу всех рекомендаций указаны классы и уровни доказанности) даны четкие рекомендации по основным проблемам больных сахарным диабетом 2 типа


Слайд 41


Слайд 42

Общий холестерин < 175 мг/дл(4,4ммоль/л) Холестерин ЛПНП < 100 мг/дл(2,5ммоль/л) <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) < 3,5 ммоль/л (135 мг/дл)


Слайд 43

рекомендации ESC/EASD 2007 г: «Что касается первичной профилактики, есть все основания придерживаться рекомендаций Американской ассоциации по изучению диабета, основанных на результатах исследований HPS и CARDS, в которых предлагается применять статины независимо от исходного уровня ЛПНП с целью его снижения на 30-40%. После завершения исследования ACCORD будут получены данные об эффективности применения комбинации статины/фибраты при СД»


Слайд 44

Взаимосвязь между уровнем ХС ЛПНП и частотой сердечно-сосудистых осложнений – концепция «чем ниже, тем лучше» 30% 20% 25% 5,4 10% 15% 5% 4,4 3,9 3,4 2,8 2,3 1,8 4,9 0% Средний уровень ХС ЛПНП (ммол/л) Частота основных сердечно-сосудистых осложнений 1° профилактика – плацебо 2° профилактика –плацебо 1° профилактика – статин 2° профилактика - статин 4S HPS 4S LIPID HPS CARE ASCOT WOSCOPS WOSCOPS AFCAPS/ TexCAPS AFCAPS/ TexCAPS Adapted from Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q LIPID CARE


Слайд 45

статины в группах очень высокого риска + ИМ, n=530 + ИНСД, n=182 + АКШ/ТЛАП, n=138 % Больных на статинах % Достижения ХС-ЛНП < 2.5 ммоль/л (ВНОК) % Достижения ХС-ЛНП < 1.8 ммоль/л MSS


Слайд 46

Эффективность статинов в снижении ХС-ЛНП, ммоль/л (%). Law, Wald, Rudnika BMJ 2003; 326


Слайд 47

АГ – Дезантиагреганты- препараты тиоктовой кислоты Препараты сулодексида Витамины группы В «волшебные препараты»-


Слайд 48

House AA, Eliasziw M, Cattran DC, et al JAMA. 2010;303:1603-1609 Гипотеза: лечение витаминами группы B может замедлить прогрессирование ДБП и предотвратить поражение сосудов через снижение концентрации уровня гомоцистеина, а также улучшить эндотелиальную функцию. КТО: 238 больные СД 1 и 2 типа с ДБП (уровень протеинурии более 500мг/д), 2 группы (плацебо и получающие вит. группы В). Оценка: СКФ через 18 и 36мес, уровень гомоцистеина, частота возникновения сосудистых осложнений. Результаты: снижение СКФ на 16,5мл/мин/1.73 m2 в группе пациентов принимавших витамины группы В и на 10.7мл/мин/1.73м2 в группе плацебо, значительная разница 5.8мл/мин/1.73 m2 (95% доверительный интервал, -10.6 к -1.1мл/мин/1.73 m2 ; P =0.02). Однако, уровень гомоцистеина в первой группе снизился до 2,2ммоль/л, а в группе плацебо повысился до 2,6ммоль/л (статистически значимая разница -4.8 ммоль/л (95% доверительный интервал, -6.1 к -3.7 ммоль/л; P < 0.001). - Результаты исследования удивляют и в большей степени разочаровывают. Несмотря на то что уровень гомоцистеина значимо снизился, прогрессирование нефропатии четко свидетельствует о том, что нужно избегать назначения высоких доз витаминов группы В. - В общей популяции лечение витамины группы В не дало никаких преимуществ в отношении ССЗ. Таким образом, пациенты должны быть предупреждены о негативных последствиях и избегать лечения высокими дозами вит. группы В.» Effect of B-Vitamin Therapy on Progression of Diabetic Nephropathy: A Randomized Controlled Trial


Слайд 49

Дозировка витаминов в препаратах: информация к размышлению Дозы витаминов в исследовании: 1 таб - фолиевая кислота 2,5 мг, Вит В6 - 25мг/сут , Вит В12 -1 мг/сут. http://jama.ama-assn.org/cgi/content/short/303/16/1603?rss=1 Мильгамма ампула (2мл) - Вит В1 - 100мг, Вит В6 - 100мг, Вит В12- 1мг драже - Вит В1- 100мг, Вит В6 — 100мг. Комбилипен ампула (2мл) - Вит В1 - 100мг, Вит В6 - 100мг, Вит В12- 1мг. Бенфолипен драже - Вит В1- 100мг, Вит В6 - 100мг, Вит В12 - 2мкг.


Слайд 50

Загадка: Что нужно делать когда видишь зеленого человечка? Ответ: Переходить улицу


×

HTML:





Ссылка: