'

Новая версия руководства по ХОБЛ, разработанная Европейским респираторным и Американским торакальным обществами (2005 г)

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

ERS-ATS COPD Guidelines Лекция для студентов по клинической фармакологии (проф. Цой А.Н.) Новая версия руководства по ХОБЛ, разработанная Европейским респираторным и Американским торакальным обществами (2005 г)


Слайд 1

ERS-ATS COPD Guidelines И Приступы: ?2-aгонисты КД по необходимости Базисные ЛС: иГКС ежедневно Базисные ЛС: иГКС ежедневно LABA - ежедневно Базисные ЛС: иГКС ежедневно LABA - ежедневно + (если нужно) Если астма контролируется уменьшать терапию Монитор- наблюдение ступень 1 интермитирущая ступень 2 легкая персистирующая ступень 3 средняя персистирующая ступень 4 тяжелая персистирующая Шаг вниз Исход: Контроль астмы Исход: лучший контроль? Базисные ЛС: нет -внутрь: ТФ-SR -модификаторы LTR -SR-?2-aгонисты -ГКС Ступенчатая терапия астмы и стратегия достижения контроля симптомов (GINA, 2002)


Слайд 2


Слайд 3

ERS-ATS COPD Guidelines ERS-ATS COPD Guidelines Copyright © European Respiratory Society 2005 These slides can be used freely for non-commercial purposes.


Слайд 4

ERS-ATS COPD Guidelines число больных БА в РФ по данным МЗ РФ (2003 г)


Слайд 5

ERS-ATS COPD Guidelines Количество врачей основных специальностей в 2002 г А.Г. Чучалин, 2003


Слайд 6

ERS-ATS COPD Guidelines Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, при которой обструкция бронхов не полностью обратима. Обычно обструкция бронхов является прогрессирующей и связана с «абнормальным» воспалительным ответом легких на вдыхание пылевых частиц и газов Определение ХОБЛ GOLD 2003


Слайд 7

ERS-ATS COPD Guidelines Definition of COPD. Определение ХОБЛ Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a preventable and treatable disease state characterised by airflow limitation that is not fully reversible. ХОБЛ - заболевание, которое можно предотвратить и лечить, и характеризуется ограничением воздушного потока, не полностью обратимым The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases, primarily caused by cigarette smoking. Ограничение воздушного потока является обычно прогрессирующим и сопровождается «абнормальным» воспалительным ответом легких на вдыхание пылевых частиц или газа, вызываемый в первую очередь курением сигарет


Слайд 8

ERS-ATS COPD Guidelines Бронхиальная обструкция Различия между ХОБЛ и астмой Aстма Чувствительный агент ХОБЛ Раздражающий агент, напр. Курение сигарет, газы, пыль Воспаление д/п при астме CD4+ Tлимфоциты эозинофилы Воспаление д/п при ХОБЛ CD8+ T лимфоциты Maкрофаги нейтрофилы Обратимая Неоратимая, прогрессирующая


Слайд 9

ERS-ATS COPD Guidelines Таким образом, ХОБЛ: Является «зонтиком» для отражения патологических изменений в легких - эмфиземы легких, воспаления мелких дыхательных путей и гиперсекреции слизистых желез. Эти изменения приводят к хроническому ограничению воздушного потока или бронхиальной обструкции, медленно прогрессирующей и преимущественно неполностью обратимой/ необратимой.


Слайд 10

ERS-ATS COPD Guidelines Влияние курения на функцию легких Fletcher & Peto 1977 ОФВ1 (% oт должной в 25 лет) Прекратил в 45 лет Возраст (лет) 25 50 75 0 25 50 75 100 Никогда некурившие и не чувствительные Постоянно курящие и чувствительные к эффекту табака Инвалидность DEATH Stopped at 65 30 35 40 45 55 65 70 60 80 85


Слайд 11

ERS-ATS COPD Guidelines ХОБЛ smoking BODE index.C. Cote, B.Celli;2005


Слайд 12

ERS-ATS COPD Guidelines ХОБЛ занимает 4-е место в причине смертности в США GOLD 2003 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 ИБС Инсульт Другие ССЗ Все другие причины ХОБЛ –59% –35% –64% 163% –7% 1965–1998 1965–1998 1965–1998 1965–1998 1965–1998 От уровня 1965 г


Слайд 13

ERS-ATS COPD Guidelines Динамика смертности от ХОБЛ в США,1960-1995гг 60 Смертн на 100,000 1960 1965 1970 2000 1975 1980 1985 1990 1995 50 40 30 20 10 0


Слайд 14

ERS-ATS COPD Guidelines ХОБЛ занимает 4-е место в причине смертности в США и в Европе в последние 20 лет заболеваемость ХОБЛ среди женщин увеличилась в 2 раза


Слайд 15

ERS-ATS COPD Guidelines ПРОГНОЗ ХОБЛ к 2020 г Станет 3-й причиной смертности и 5-й - причиной приводящей к хронической инвалидности больных. Если в 1990 г смертность от ХОБЛ составила 4% (> 2 млн), то она увеличится до 7% (4-5 млн). Viegy G et al. Respiration, 2001; 68: 4-19


Слайд 16

ERS-ATS COPD Guidelines Расчетная заболеваемость ХОБЛ По модели NHANES III, определенная в соответствии с известным статусом курения людей, ХОБЛ должна составлять: >16 млн человек в США ( диагностируется 2.4-7 млн) 1.5 млн - в Испании, 3.0 млн – в Великобритании, 2.7 млн – в Германии, по 2.6 млн – в Италии и Франции. P. Stang et al. Chest 2000;117: Suppl. 2, 354S-359S


Слайд 17

ERS-ATS COPD Guidelines Экономический ущерб ХОБЛ: прямые расходы (US$) на одного пациента (2003) US$


Слайд 18

ERS-ATS COPD Guidelines Сравнение экономического ущерба ХОБЛ в разных странах GOLD workshop report 2001


Слайд 19

ERS-ATS COPD Guidelines Лечение ХОБЛ обходится дороже по сравнению с астмой, 50%-75% приходится на лечение обострений Курение табака является наиболее важным фактором риска во всем мире Другими факторами риска являются:


Слайд 20

ERS-ATS COPD Guidelines Диагностика ХОБЛ: Спирометрия FEV1<0.7 после бронхолитика подтверждает наличие бронхиальной обструкции, неполностью обратимой


Слайд 21

ERS-ATS COPD Guidelines ХОБЛ: Nutrition BMI Kg/m2. n=400 Schols A AJRCCM 1998;157:1791


Слайд 22

ERS-ATS COPD Guidelines Тест с 6 мин ходьбой (6MWD) и выживаемость в течение 1 года Pinto-Plata Ann Int Med n=189


Слайд 23

ERS-ATS COPD Guidelines Лечение ХОБЛ в стабильном состоянии Лекарственные средства Длительная терапия кислородом Легочная реабилитация Питание Хирургическое лечение Сон Воздушные путешествия


Слайд 24

ERS-ATS COPD Guidelines Лекарственные средства при ХОБЛ: Могут уменьшать или прерывать симптомы, увеличить обьем физических нагрузок, снижать количество и тяжесть обострений, и улучшать статус здоровья В настоящее время нет ЛС, которые могли бы изменять уровень снижения ФВД Изменения в ФВД после краткого лечения любыми ЛС не помогает предсказать клинического исхода Ингаляционный способ применения ЛС является предпочтительным


Слайд 25

ERS-ATS COPD Guidelines Лекарственные средства при ХОБЛ: После применения бронхолитиков изменения в ОФВ1 могут быть незначительными, однако они часто сопровождаются существенными изменениями в обьеме легких, приводящими к уменьшению имеющейся одышки. Комбинация препаратов из различных групп оказывает большее изменение в параметрах спирометрии и симптомах, чем когда они применяются отдельно Наиболее распространенными являются 3 типа бронхолитиков: ?2-aгонисты, aнтихолинергические ЛС и метилксантины.


Слайд 26

ERS-ATS COPD Guidelines Бронхолитики при ХОБЛ: ?2-aгонисты КД могут увеличивать толерантность к ф/н ИБ (4 раза/день) может улучшать статус здоровья на период > 3- х мес Комбинация бронхолитиков КД (salbutamol/ipratropium) вызывает большее изменение в спирометрических показателях на период >3-х мес , чем их прием в отдельности ?2-aгонисты ДД улучшают статус здоровья больше, чем регулярный прием ИБ. Дополнительно они уменьшают симптомы, прием ?2- aгонистов КД (средств спасательной медицины) и удлиняют время между обострениями Комбинация ?2-aгонистов ДД и ИБ приводит к меньшим обострениям, а с теофиллином – больше спирометрических изменений, чем когда они принимаются в отдельности Tиотропиум бромид улучшает статус здоровья и снижает частоту обострений и госпитализаций по сравнению с плацебо и регулярным приемом ИБ


Слайд 27

ERS-ATS COPD Guidelines ГКС при ХОБЛ: ГКС действуют на многие механизмы воспалительного каскада, однако их эффект при ХОБЛ отличается от эффекта при астме У больных, более тяжелых, (обычно при снижении ОФВ1 <50% ДВ), имеются данные, что иГКС может снижать частоту обострений в течение года


Слайд 28

ERS-ATS COPD Guidelines Lung Health Study II Динамика ОФВ1 после бронхолитика 50 -350 0 -300 -100 0 1.0 4.0 Годы после окончания исследования Изменение ОФВ1 (мл) триамсинолон плацебо -200 0.5 1.5 -250 -50 -150 2.5 2.0 3.0 3.5 Lung Health Study Research Group NEJM 2000


Слайд 29

ERS-ATS COPD Guidelines EUROSCOP Среднее изменение ОФВ1 75 -225 50 -125 25 -6 0 6 15 21 27 36 месяцы ОФВ1 (мл) 0 -3 3 12 18 24 30 33 -200 -175 -150 -100 -75 -50 -25 9 Pauwels et al. NEJM 1999 будесонид плацебо


Слайд 30

ERS-ATS COPD Guidelines ISOLDE ОФВ1 после бронхолитика 1.50 1.25 6 15 21 27 36 Время от начала лечения иГКС (флютикасоном) (месяцы) ОФВ1 (л) 1.45 0 3 12 18 24 30 33 1.30 1.35 1.40 9 -3 ФП 500 мкг 2 раза плацебо A B C Burge et al. BMJ 2000 Периоды лечения A = Run-in период B = внутрь ГКС C = IиГКС


Слайд 31

ERS-ATS COPD Guidelines Ингаляционные ГКС и частота обострений ХОБЛ иГКС/сутки Длительность лечение обострения ФП 1000 µg 24 недель Тяжесть ФП 1000 µg 3 года ? 25% TAA 1200 µg 3 года ? 53% ФП 1000 µg 1 год ? 35% исследования Paggiaro ISOLDE LHS II TRISTAN


Слайд 32

ERS-ATS COPD Guidelines иГКС уменьшает на 26% комбинированный риск смертности и повторных госпитализаций больных ХОБЛ ХОБЛ госпитализации и выживаемость 0 2 4 6 8 10 12 иГКС Без иГГКС 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Mесяцы после выписки Sin & Tu 2001


Слайд 33

ERS-ATS COPD Guidelines Эффекты ЛС при ХОБЛ


Слайд 34

ERS-ATS COPD Guidelines Алгоритм применения ЛС при ХОБЛ. LA-BD- бронхолитик ДД. Если ОФВ1<50% ДВ и обострения ХОБЛ, требующие приема п/о ГКС и антибиотиков по крайней мере 1 раз в течение последнего года, решить вопрос о регулярном приеме иГКС. Проверять эффективно ли больной пользуется ингалятором и понимает его цель. Если применяется иГКС и ?-aгонист ДД, назначьте комбинированный ингалятор. Оценить эффективность по критериями ответа к терапии. Оценить эффективность по критериями ответа к терапии. Оценить эффективность по критериями ответа к терапии.


Слайд 35

ERS-ATS COPD Guidelines Клиническая картина ХОБЛ и мероприятия по лечению:


Слайд 36

ERS-ATS COPD Guidelines Оценка уровня тяжести*. *aмбулаторный (уровень I), требующие госпитализации (уровень II) и острая дыхательная недостаточность (уровень III). +: unlikely to be present; ++: likely to be present; +++: very likely to be present


Слайд 37

ERS-ATS COPD Guidelines Оценка состояния и лечение Уровень I: амбулаторное лечение


Слайд 38

ERS-ATS COPD Guidelines Оценка и лечение (2) Уровень II: лечение в стационаре


Слайд 39

ERS-ATS COPD Guidelines Оценка и лечение (3) Уровень III: Лечение, требующее в специальном отделении или в отделении интенсивной терапии


Слайд 40

ERS-ATS COPD Guidelines Парасимпатический ганглий АЦХ M1(+) M3(+) Гладкая мускулатура M2(-) Преганглионарный нерв AЦХ Tиотропиум: M1/M3 – селективный антагонист


Слайд 41

ERS-ATS COPD Guidelines М-холиноблокаторы рецептор ипратропиум тиотропиум Kd Т? Kd T? M1 0.18 0.11 0.04 14.6 M2 0.20 0.035 0.02 3.6 M3 0.20 0.26 0.01 34.7


Слайд 42

ERS-ATS COPD Guidelines Бронхолитическая активность М - холиноблокаторов атропин = 1


Слайд 43

ERS-ATS COPD Guidelines МХБ (тиотропиум и ипратропиум): динамика ОФВ1 ОФВ1 (л) * p < 0.05 Часы после ингаляции 1.5 1.6 1.1 ОФВ1 (л) 1.3 1.2 1.4 Часы после ингаляции 1.5 1.6 1.1 1.3 1.2 1.4 92 –й день 1-й день 0 5 -1 1 2 3 4 6 0 5 -1 1 2 3 4 6 Van Noord et al. Thorax 2000 ТБ ИБ * * * * * * * * * * *


Слайд 44

ERS-ATS COPD Guidelines Эффект циломиласта на ФВД 100 -150 0 -100 -50 0 8 12 16 Конец * недели Изменение в 24 час «корыте» ОФВ1 (мл) плацебо циломиласт 50 2 4 20 24 Edelson et al. AJRCCM 2001 * p < 0.001


Слайд 45

ERS-ATS COPD Guidelines Циломиласт: снижает частоту обострений ХОБЛ Выживаемость без обострений (%) 50 70 100 0 0 200 циломиласт плацебо 20 40 60 80 100 120 140 160 180 60 80 90 Дни после рандомизации Доза: 15 mг 2 раза * p = 0.008 * Edelson et al. AJRCCM 2001


×

HTML:





Ссылка: