'

Анестезия у пациентов с заболеваниями нервной системы, психическими и пограничными расстройствами

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

Анестезия у пациентов с заболеваниями нервной системы, психическими и пограничными расстройствами К.М. Лебединский Доктор медицинских наук. Профессор. «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра анестезиологии и реаниматологии


Слайд 1

ГЛАВНЫЕ ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ: > Контакт с больным > Правоспособность больного > Фоновая медикаментозная терапия > Вегетативная стабильность > Детализировать исходный статус! > Если нестабилен – документировать состояние консультацией специалиста!


Слайд 2

Главная цель – избежать судорог! Не прерывать прием антиконвульсантов Избегать: голодания дегидратации гипогликемии гипокапнии дисэлектролитемии эмоционального и хирургического стресса ЭПИЛЕПСИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ


Слайд 3

Сбор анамнеза: отметить эффект задержки и пропуска дозы антиконвульсантов Спланировать послеоперационную терапию антиконвульсантами Согласовать с пациентом план послеоперационного обезболивания Антиконвульсанты – до момента операции! Премедикация: бензодиазепины ЭПИЛЕПСИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ


Слайд 4

Оптимальная индукция – бензодиазепины или барбитураты (не метогекситал!) Избегать кетамина, пропофола, этомидата и метогекситала, нейролептиков! Релаксанты – лучше бензилизохинолиновые! Избегать медикаментозной реверсии! Регионарная анестезия: помнить о max дозах! Не путать озноб и судороги! ЭПИЛЕПСИЯ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ


Слайд 5

Критический срок от 6 недель до 6 месяцев Плановая ситуация – осмотр невролога! Детально описать все резидуальные явления Гипотензивные не отменять до дня операции! Варфарин заменить гепарином Аспирин отменять только при высоком риске геморрагии! НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ


Слайд 6

Нейтральное положение головы (ВБН)! Изогнутый клинок! Прикрытие интубации: опиоид или эсмолол При гипотензии – прессоры без колебаний! Поддерживать НОРМО- -тензию, -гликемию, -капнию! После пробуждения оценить неврологию При сомнениях – осмотр невролога и МРТ! НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ


Слайд 7

Рассеянный склероз Синдром Guillain Barre (Landry) Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Лейкодистрофии при фенилкетонурии, синдромах Tay-Sachs, Niemann-Pick, Gaucher, Hurler, Krabbe и др. ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


Слайд 8

Главная задача – предотвратить вентиляционную несостоятельность! Исследовать ФВД! Прием глюкокортикоидов? Бульбарные расстройства? ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


Слайд 9

Общая безопаснее регионарной! Избегать бензодиазепинов! Сукцинилхолин дает выброс К+! Недеполяризующие безопасны Мониторинг гемодинамики! Поддерживать нормоволемию! Поддерживать нормотермию! ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


Слайд 10

В основе - дисбаланс дофамин/ацетилхолин Гиперкинетический и акинетико-ригидный варианты Не отвечают на терапию 20% больных М.б. показанием к операции! ПАРКИНСОНИЗМ И СХОДНЫЕ СИНДРОМЫ


Слайд 11

Типичные проблемы: Респираторные нарушения Дисфагия и гиперсаливация Постуральная гипотензия Фоновая гиповолемия Аритмии, чаще НЖЭ Задержка мочи ПАРКИНСОНИЗМ И СХОДНЫЕ СИНДРОМЫ


Слайд 12

Фоновая терапия – до момента операции! Премедикация – только при гиперсаливации Исключить нейролептики и холинергики Выбор методики не критичен Регионарные блоки вполне безопасны Поддерживать нормотермию! Продумать продолжение фоновой терапии! ПАРКИНСОНИЗМ И СХОДНЫЕ СИНДРОМЫ


Слайд 13

Миотоническая дистрофия Врожденная миотония Парамиотония Миодистрофия Duchenne Миодистрофия Becker Аутосомно наследуемые «мягкие» формы МИОПАТИИ И МИОДИСТРОФИИ


Слайд 14

Главные проблемы: Респираторная несостоятельность Поражение миокарда Бульбарные расстройства Нарушение опорожнения желудка Эндокринные дисфункции Возможна связь с ПЗГ! МИОПАТИИ И МИОДИСТРОФИИ


Слайд 15

Исследования: ФВД ГАК ЭхоКГ Консультации профильных специалистов МИОПАТИИ И МИОДИСТРОФИИ


Слайд 16

Антациды в премедикации Исключить сукцинилхолин Исключить реверсию блока Можно короткие недеполяризующие Показан мониторинг НМБ Бензодиазепины – осторожно! Исключить мощные ингаляционные! Регионарная анестезия безопасна Поддерживать нормотермию! МИОПАТИИ И МИОДИСТРОФИИ


Слайд 17

МИАСТЕНИЯ


Слайд 18

МИАСТЕНИЯ и МИОРЕЛАКСАНТЫ


Слайд 19

С.А. Гаджиев, Л.В. Догель, В.Л. Ваневский «Диагностика и хирургическое лечение миастении» Л., Медицина, 1971 – 255 с.


Слайд 20

«КЛАССИЧЕСКАЯ ЭПОХА»: Отказ от миорелаксантов «Аутокураризация» Отказ от бензодиазепинов Продленная ИВЛ Плановая или ранняя трахеостомия Альтернативы релаксантам?


Слайд 21

ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ АНЕСТЕТИКИ вместо МИОРЕЛАКСАНТОВ Чувствительность широко варьирует: Nilsson E., Paloheimo M., Muller K. et al., 1989 ИЗОФЛУРАН лучше, чем ГАЛОТАН: Nilsson E., Muller K., 1990; Stillwell R., Mangar D., Turnage W.S., 1993 Клиническое восстановление быстрее восстановления ЭМГ: Rowbottom S.J., 1989


Слайд 22

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ МИАСТЕНИИ Уровень блока С7…Th3: Ferretti F., Crestani S., Rodriguez N.J. et al., 1987 Уровень блока Th4 …Th5: Kawamata M., Miyabe M., Nakae Y. Et al., 1993 «Оптимальна при любой операции у миастеников»: Neumark J., Smekal C., Haberzeth K., 1980


Слайд 23

ИГЛОРЕФЛЕКТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ТИМЭКТОМИИ Dong S.T., Nguyen V.T., Vu T.A. et al., 1988


Слайд 24

«КОРОТКИЕ» МИОРЕЛАКСАНТЫ ПРИ МИАСТЕНИИ АТРАКУРИЙ: Ward S., Wright D.J., 1984; Baraka A., Dajani A., 1984; Macdonald A.M., Keen R.I., Pugh N.D., 1984; Bell C.F., Florence A.M., Hunter J.M. et al., 1984; et al. МИВАКУРИЙ: Stillwell R., Mangar D., Turnage W.S., 1993; Paterson I.G., Hood J.R., Russell S.H., 1994; Seigne R.D., Scott R.P., 1994 et al.


Слайд 25

«ОБЫЧНЫЕ» МИОРЕЛАКСАНТЫ ПРИ МИАСТЕНИИ ВЕКУРОНИЙ: Hunter J.M., Bell C.F., Florence A.M. et al., 1985; Buzello W., Noeldge G., Krieg N., Brobmann G.F., 1986; Kim J.M., Mangold J., 1989; Baraka A., Taha S., Yazbeck V., Rizkallah P., 1993; РОКУРОНИЙ: Baraka A., Haroun-Bizri S., Kawas N. et al., 1995 АЛКУРОНИЙ: Luo X., Yie T., Luo A. et al., 1994 ПИПЕКУРОНИЙ: Naguib M., Sari-Kouzel A., Ashour M. et al., 1992


Слайд 26

МОНИТОРИНГ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ


Слайд 27

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПЛАЗМАФЕРЕЗ: Gracey D.R., Howard F.M., Divertie M.B., 1984; d’Empaire G., Hoaglin D.C., Perlo V.P., Pontoppidan H., 1985; Цуман В.Г., Дурягин Д.С., Наливикин А.Е., 1991; Baraka A., 1992; Попова Л.М., Пирадов М.А., 1996 ГЕМОКАРБОПЕРФУЗИЯ: Лобзин В.С., Оболенский С.В., Ролле М.Н. и соавт., 1986 КСЕНОСПЛЕНОПЕРФУЗИЯ: Новикова Р.И., Шано В.П., Абашина Т.Е. и соавт., 1989


Слайд 28

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ при МИАСТЕНИИ: СЛОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ НЕ СОВСЕМ ПОНЯТНО, НО ЭФФЕКТИВНО... ПОМНИТЬ О ВОЗМОЖНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НАДПОЧЕЧНИКОВ!


Слайд 29

МОНИТОРИНГ ЭКГ АД (неинвазивно) - NIBP Пульсоксиметрия Мониторинг нейромышечной передачи


Слайд 30

МОНИТОРИНГ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ


Слайд 31

ТЕХНИЧЕСКИЕ «ДЕТАЛИ»: Центральный венозный катетер Наркозный аппарат с интерактивными режимами МРП Глюкокортикоиды - наготове!


Слайд 32

СХЕМА I: БЕЗ МИОРЕЛАКСАНТОВ (переходная) Индукция внутривенной анестезии Интубация с помощью фибробронхоскопа Ингаляция галогенсодержащего препарата (изофлуран?) Восстановление проводимости


Слайд 33

«ДЕКУРАРИЗАЦИЯ» И ПОДДЕРЖАНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ: Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или до восстановления исходного индекса TOF) Прозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кг•ч в/в Мониторинг нейромышечного проведения!


Слайд 34

ИНФУЗИИ ПРОЗЕРИНА при миастеническом кризе Borel C.O., 1993; Saltis L.M., Martin B.R., Traeger S.M., Bonfiglio M.F., 1993; Nicholson J., Grant I.S., 1994 и др.


Слайд 35

СХЕМА II: ШТАТНАЯ МИОРЕЛАКСАЦИЯ (итоговая) Индукция и интубация по общим правилам Аденозиновая аналгезия? Восстановление проводимости


Слайд 36

АДЕНОЗИН (АМФ, АДФ, АТФ) Хороший аналгетик Вазодилататор Нет седации Не влияет на НМП Не угнетает дыхание


Слайд 37

Темп инфузии АТФ: НЕОБХОДИМ ДОЗАТОР !!! КОНТРОЛЬ ЭКГ !!! ! 1…10 мг/кг•ч


Слайд 38

«ДЕКУРАРИЗАЦИЯ» И ПОДДЕРЖАНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ: Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или: восстановить индекс TOF до 75...80%) Прозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кг•ч в/в Мониторинг нейромышечного проведения!


Слайд 39

ПРЕИМУЩЕСТВА Отказ от «аутокураризации» Ранняя экстубация Нет холинергических кризов Комфорт больного Удобство работы хирурга


Слайд 40

ОСЛОЖНЕНИЯ И ОПАСНОСТИ: НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ ПНЕВМОТОРАКС ПЕРЕРЫВ В ИНФУЗИИ ПРОЗЕРИНА ОТСУТСТВИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В БРИГАДЕ !


Слайд 41

Уточнить вариант невроза: Истерия Тревожность Ипохондрия Навязчивости Возможен высокий уровень катехоламинов! Возможна выраженная гипервентиляция! НЕВРОЗЫ


Слайд 42

Спорадические случаи Жертвы катастроф и массовых беспорядков Плановая ситуация – консультация психиатра Минимальный набор препаратов Обязательны бензодиазепины РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ


Слайд 43

Возможен затрудненный контакт Уточнить правоспособность больного Уточнить состав лекарственной терапии Если возможно, не прерывать терапию Избегать «присутствия» Избегать психотомиметиков ШИЗОФРЕНИЯ


Слайд 44

Уточнить фазу или длительность ремиссии Уточнить правоспособность пациента Уточнить состав терапии Соли лития: Тремор, судороги, повреждение почек Замедлено пробуждение после барбитуратов Удлинено действие недеполяризующих релаксантов МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ


×

HTML:





Ссылка: