'

ЦИКЛ: СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ ЛЕКЦИЯ: СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

ЦИКЛ: СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ ЛЕКЦИЯ: СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)


Слайд 1

Термин “хроническое обструктивное заболевание легких” или «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) появился около 30 лет назад и был предложен для обозначения медленно прогрессирующей и необратимой обструкции дыхательных путей, как правило, у курящих больных.


Слайд 2

Обычно выделяют две основные причины такой обструкции: сужение бронхов за счет воспаления, склероза (хронический бронхит) и потеря эластического каркаса легких за счет деструкции периферических воздухоносных пространств (эмфизема). В большинстве случаев бывает практически невозможно определить конкретный вклад бронхита и эмфиземы в развитие обструкции дыхательных путей у данного пациента , поэтому термины “хронический бронхит” и “эмфизема” часто заменяют термином ХОБЛ.


Слайд 3

ХОБЛ занимает одно из лидирующих мест среди всех причин смерти в промышленно развитых странах. В то время как в мире за последнее десятилетие смертность от всех заболеваний ( кроме нас) снизилась на 22%, а от сердечно-сосудистых - на 23 %, смертность от ХОБЛ выросла на 28 %. В Северной Америке ХОБЛ стоит на 4-м месте среди всех причин летальности и этот показатель не имеет тенденции к снижению. В Европе в ХОБЛ, бронхиальная астма и пневмония стоят на 3-м месте среди основных причин летальности.


Слайд 4

В РОССИИ БОЛЕЕ 11 млн. человек страдают ХОБЛ ХОБЛ – ЧЕТВЕРТАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ после заболеваний сердца, рака легкого и церебральных сосудистых заболеваний Курение ГЛАВНАЯ причина ХОБЛ Учитывая рост числа курильщиков в РОССИИ, количество больных ХОБЛ и СМЕРТНОСТЬ будут увеличиваться


Слайд 5


Слайд 6

Отественны за развитие обострения ХОБЛ. 85-95% всех бактериальных обострений: Streptocjccus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis (в ~30% случаев:)вирусные инфекции, 5-15% всех бактериальных обострений : Staphylococcus aureus, Рseudomonas aeruginosa, Аэробные грамотрицательные микроорганизмы, Mycoplasma pneumoniae


Слайд 7

Медико-социальное значение обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (в Российской Федерации подобного рода исследования не проводились). Установлено, что пациенты, страдающие ХОБЛ, переносят от одного до четырех и более обострений заболеваний в течение года, что для такой страны, как США, суммарно составляет 15-60 млн. эпизодов обострения в течение календарного года.


Слайд 8

Медико-социальное значение обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) Госпитальная летальность среди больных, переносящих обострения ХОБЛ, достигает 10%; Долговременный прогноз у госпитализированных по поводу тяжелого обострения оценивается как весьма неблагоприятный: в течение ближайшего года летальность среди этого контингента может составить 40% .


Слайд 9

Определение "обострение ХОБЛ". ОСТРЫЕ, ЭПИЗОДИЧЕСКИ ВОЗНИКАЮЩИЕ УХУДШЕНИЯ, НАКЛАДЫВАЮЩИЕСЯ НА СТАБИЛЬНОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ : УСИЛЕНИЕМ ОДЫШКИ СНИЖЕНИЕМ ДНЕВНОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ, ИЗМЕНЕНИЯМИ ОБЪЕМА И ЦВЕТА ОТХАРКИВАЕМОЙ МОКРОТЫ (ИЛИ БЕЗ ТАКОВЫХ) УСИЛЕНИЕМ КАШЛЯ ПОВЫШЕНИЕМ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА И\ИЛИ НАРУШЕНИЯМИ ПАМЯТИ И ИНТЕЛЛЕКТА


Слайд 10

Причинами обострения ХОБЛ могут быть: инфекции трахеобронхиального дерева; пневмонии; сердечная недостаточность, аритмии; легочная эмболия; спонтанный пневмоторакс; несоблюдение рекомендаций по лечению и режиму неконтролируемая кислородотерапия; использование лекарственных средств (седативных, диуретиков); метаболические нарушения (диабет, электролитный дисбаланс, нарушения питания); аспирация, хирургические операции;


Слайд 11

Из всего многообразия причин, "запускающих" актуальное обострение ХОБЛ, наибольшее значение имеют респираторные инфекции. С их развитием связывают до половины всех случаев обострения заболевания Однако примерно в 1/3 случаев причину (причины) обострения ХОБЛ установить так и не удается.


Слайд 12

И хотя патофизиология острого обострения ХОБЛ остается не вполне ясной, первичный его механизм очевиден: это - прогрессирующее ухудшение существующих вентиляционно-перфузионных нарушений, что с клинических позиций свидетельствует об усугублении дыхательной недостаточности.


Слайд 13

Оценка тяжести обострения ХОБЛ основывается на учете следующих факторов: а) состояние пациента, предшествовавшее обострению; б) выраженность клинических симптомов, результаты физикального обследования; в) данные лабораторных методов исследования. Указание на предшествовавшее обострению стабильное состояние больного чрезвычайно важно, поскольку дает возможность оценить его дневную работоспособность.


Слайд 14

Также важны: продолжительность обострения ХОБЛ, выраженность прогрессирующего ухудшения симптомов заболевания, оценка регулярности лечения, констатация возможных нарушений сна и проблем с приемом пищи.


Слайд 15


Слайд 16

Симптомы, позволяющие наиболее адекватно оценить степень тяжести обострения ХОБЛ: кашель, объем и цвет мокроты, выраженность одышки. Кашель и мокрота могут не изменяться в процессе обострения, поскольку, далеко не всегда у истоков обострения ХОБЛ стоит респираторная инфекция.


Слайд 17

Если имеются признаки эмфиземы легких, то обычно температура тела понижена: она колеблется между 35 градусов с десятыми и з6,5 градусами, что оъбясняют замедлением периферического венозного кровотока в венозной системе. Если температура тела выше 36,5 градуса у больного с признаками эмфиземы, то это указывает на наличие инфекции (Б.Е. Вотчал,1953; З.А. Гастева с соавт. 1965)


Слайд 18

Обследование


Слайд 19


Слайд 20


Слайд 21

Таблица 1. Тяжесть ХОБЛ по данным ОФВ1


Слайд 22

Признаки тяжелого обострения ХОБЛ являются: включение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры; усиление цианоза; появление или прогрессирование признаков "легочного сердца"; тахипноэ (> 25/мин); тахикардия (> 110/мин); лихорадка (> 38,5 њС) Общая летальность при обострении ХОЗЛ около 5%


Слайд 23

Обострение ХОБЛ – основные задачи врача: оценка степени тяжести и установление конкретных причин актуального обострения ХОБЛ; где (имея в виду амбулаторный или стационарный этап) и как лечить больного? корректный и своевременный врачебный мониторинг (при лечении на дому целесообразно оценивать динамику ведущих патологических проявлений обострения в ближайшие 48 часов;


Слайд 24

Обострение ХОБЛ – основные задачи врача: случае развития тяжелого обострения, проявляющегося прогрессирующей дыхательной недостаточностью и требующего неотложной госпитализации, на первых порах при проведении заместительной оксигенотерапии необходим контроль за пациентом каждые полчаса).


Слайд 25

На тяжелую дыхательную недостаточность указывают: Снижение значений пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 100 л/мин или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) менее 1,0 л (правильнее соотносить фактические значения анализируемых параметров бронхиальной проходимости с должными величинами). Снижение сатурации (менее 90%) и/или парциального напряжения кислорода в артериальной крови (менее 60 мм рт. ст.). Полученные результаты необходимо сравнить с данными предшествовавшими обострению


Слайд 26

Терапия данного состояния остается одной из самых сложных проблем современной медицины и ее методы пока далеко не совершенны. Примерно у 28% больных, выписанных из стационара после лечения обострения ХОЗЛ, в течение ближайших 14 дней вновь повторяется обострение, а 17% пациентов нуждаются в повторной госпитализации в стационар


Слайд 27

«Виннипегским критерии» усиление одышки, увеличение объема отхаркиваемой мокроты, гнойный характер мокроты


Слайд 28

Задачами терапии обострения ХОЗЛ являются: выяснение и устранение причин обострения, снижение нагрузки на аппарат дыхания (повышение проходимости дыхательных путей), повышение силы и выносливости дыхательной мускулатуры, мобилизация и удаление бронхиального секрета (М. Aubier,1988).


Слайд 29

Задачи медицинской сестры оценить тяжесть состояния и определить, нарушенные потребности и обусловленные ими приоритетные проблемы: Обусловленные тяжестью заболевания: цианоз, одышка, несмотря, вялость и сонливость больного, могут быть оценены как проблема пониженного газообмена. высокая температура (гипертермия) плохое отхождение вязкой мокроты (неэф-фективное очищение дыхательных путей) возбуждение или заторможенность, нарушения ритма дыхания (проблемы, связанные с гипоксией и возможным отеком мозга)


Слайд 30

повторяющиеся тяжелые приступы бронхиальной астмы с плохим отхождением мокроты, наличие провоцирующих факторов (пыль, раздражающие запахи, аллергены), частые обострения ХОБЛ обуславливают проблему, которая может быть названа как высокий риск удушья, развития легочно – сердечной недостаточности. Эти проблемы больного медицинская сестра решает вместе с врачом и другими членами медицинской бригады.


Слайд 31

Основные проблемы связанные с личностью больного: непонимание вреда вредных привычек и отсутствие самоконтроля дефицит знаний и заботы о своем питании недостаточная самогигиена несоблюдение режима приема лекарственных средств дефицит знаний о само и взаимопомощи страх, чувство безнадежности


Слайд 32

Основные причины возникновения проблем у больных с нарушением дыхания 1. когда больной не знает, как и какими приемами уменьшить одышку, улучшить отхождение мокроты, уменьшить боль, пользоваться приборами и приспособлениями, например системой для кислорода, ингалятором (дефицит знаний) 2. чувство страха, отчаяние и безнадежность, связанные с длительным, хроническим заболеванием


Слайд 33

3. когда есть непонимание отрицательного влияния вредных привычек ( курения, алкоголя ) на течение заболевания. (высокий риск дестабилизации состояния и удушья) 4. когда несоблюдаются пищевой и водный режим (дефицит заботы о своем питании) 5.когда нарушается выполнение назначенного лечения и обследования (несоблюдение режима приема лекарственных средств.). 6.когда неправильно оценивает свое состояние и признаки своего заболевания (дефицит знаний)


Слайд 34

7.когда не соблюдаются гигиенические мероприятия. (недоста- точная самогигиена) 8.когда нет понимания и поддержки со стороны близких


Слайд 35

Большинство проблем медицинская сестра определяет как дефицит знаний больного, семьи, устранение которого поможет больному: принимать такое положение, которое уменьшает одышку, улучшает отхождение мокроты, правильно пользоваться ингалятором, простыми физиотерапевтическими процедурами (горячие ручные и ножные ванны, паровые ингаляции, физическими упражнениями, которые помогают устранению тягостных симптомов и облегчают состояние больного).


Слайд 36

выполнять предписанный план обследования и лечения отказаться от вредных привычек - курения и алкоголя сохранить и повысить свою физическую активность привлечь больного и его семью к выполнению плана лечения, назначенного врачом и плана сестринской помощи. .


Слайд 37

При решении этих проблем медицинская сестра является ведущим исполнителем, привлекая больного его семью, консультируясь с врачом, другими членами медицинской бригады


Слайд 38

Тактика ведения больного с нетяжелым обострением ХОБЛ антибактериальная терапия; бронхолитическая терапия; адекватная гидратация, облегчение отхождения мокроты; безусловный отказ от приема седативных препаратов; обучение пациента Сегодня уже не вызывает сомнений тот факт, что при обострении ХОБЛ, отвечающем всем трем "виннипегским критериям", антибиотики безусловно показаны.


Слайд 39

Если в конкретной клинической ситуации вопрос о назначении антибиотиков при обострении ХОБЛ решается положительно, то с равноожидаемой эффективностью могут быть назначены: аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин), тетрациклины (доксициклин), макролиды (эритромицин, азитромицин и др.), оральные цефалоспорины (цефуроксим и др.) или "респираторные" фторхинолоны (грепафлоксацин и др.).


Слайд 40

Если же врач располагает сведениями о локальной высокой распространенности штаммов Н.influenzae и М.catarrhalis, продуцирующих лактамазы, и/или констатируется клиническая/бактериологическая неэффективность аминопенициллинов, то тогда приемлемой альтернативой следует считать "защищенные" аминопенициллины - амоксициллин/клавуланат, - ампициллин/ сульбактам


Слайд 41

В общем виде перечень лечебных мероприятий при развитии тяжелого обострения ХОБЛ, требующего госпитализации, может быть сведен к следующему: антибиотикотерапия мониторинг водного баланса и питания; гепаринотерапия (предпочтительнее низкомолекулярные гепарины) с учетом длительного постельного режима, дегидратации, полицитемии, возможного анамнеза венозного тромбоза и тромбоэмболии ветвей легочной артерии; выявление и коррекция сопутствующих патологических состояний (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца и др.).


Слайд 42

b2-Агонисты- Селективные В2- адреностимуляторы (избирательные агонисты В2 –адренорецепторов)


Слайд 43

b2-Агонисты- Селективные В2- адреностимуляторы (изберательные агонисты В2 –адренорецепторов) Механизм действия b2-агонистов опосредуется через повышение внутриклеточного цАМФ, что ведет: к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и повышению бронхиальной проходимости. к стимулиции мукоцилиарного транспорта за счет увеличения частоты биения ресничек клеток эпителия к улучшению на функции дыхательной мускулатуры: повышению глобальной силы и выносливости респираторных мышц, уменьшению утомления диафрагмы


Слайд 44

Препараты этой группы оказывают также выраженное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Они способны: улучшать систолическую функцию миокарда, снижать сосудистое сопротивление в большом и малом круге кровообращения, приводя к снижению бивентрикулярной постнагрузки.


Слайд 45

При ХОЗБ бронходилатирующий эффект не такой выраженный, как при бронхиальной астме, однако даже небольшая бронходилатация может вести к снижению сопротивления дыхательных путей, уменьшению работы дыхания, снижению давления в легочной артерии и риска развития сердечной недостаточности.


Слайд 46

Основой ингаляционной техники при обострении ХОБЛ является использование небулайзеров (распылителей) особенно у тяжелых больных с выраженным снижением функциональных резервов дыхания. Достоинства: обеспечивается хорошая координация вдоха больного, не требуется выполнения форсированных инспираторных маневров, гарантирована адекватная депозиция лекарственного вещества в дыхательных путях. (первые две позиции важны для пожилых и старых людей)


Слайд 47

Альтернативой небулайзерам является применение объемных насадок для дозированных ингаляторов - спейсеров, Они также существенно улучшают координацию вдоха, однако гораздо дешевле небулайзеров и экономнее расходуют лекарственный препарат.


Слайд 48

Побочные реакции b2-агонистов: Наиболее частые: тахикардия, тремор, головная боль Но особенно значимы для с дыхательной недостаточностью: Гипоксемия - развивается за счет вазодилатации в малом круге кровообращения, что приводит к повышению перфузии плохо вентилируемых регионов и усугублению дыхательной недостаточности Гипокалиемия - связана с перераспределением калия внутри и вне клетки. ГИПОКАЛИЕМИЯ может вести к нарастанию слабости респираторной мускулатуры и ухудшению вентиляции


Слайд 49

Антихолинергические препараты (М-холиноблокаторы) «Многовековые ветераны». Атропин и близкие к нему соединения в настоящее время практически не применяются в пульмонологии из-за системных побочных реакций (тахикардии, приливов, нарушения аккомодации, задержки мочеиспускания, возбуждения, галлюцинаций и др.). ипратропиум бромид-атровент и др. позволяет почти полностью избежать мускариноподобных реакций, так как эти препараты не всасываются со слизистой дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при проглатывании. Антихолинергики признаны препаратами первой линии при терапии ХОБЛ.


Слайд 50

Мускариновые рецепторы в отличие от адренорецепторов преобладают в центральных дыхательных путях, и их число не меняется с возрастом. Наиболее хорошо известен в практике ипратропиум бромид (атровент).


Слайд 51

Достоинства ипратропиума бромида (атровента) Не снижает активность мукоцилиарного транспорта Уменьшает количество мокроты без изменения ее вязкостных свойств Не приводит к развитию гипоксемии и гипокалиемии Снижают потребление кислорода тканями и повышают физическую работоспособность больных ХОЗЛ Оказывает более длительное действие, чем симпатомиметики


Слайд 52

АТРОВЕНТ –ипратропиум бромид: продолжительность действия в среднем 6-8 ч, начало через 10 мин, пик действия наступает через 1 ч. Однократная доза атровента при использовании небулайзера составляет 0,25- 0,5 мг, при использовании дозированного ингалятора - от 0,08 мг (4 ингаляции) до 0,2 мг (10 ингаляций). Частота дозирования при обострении ХОЗЛ практически не отличается от обычно используемых режимов - каждые 6-8 ч.


Слайд 53

Достоинством препарата является его безопасность. Число побочных реакций после использования двух стандартных доз фенотерола (Беротек) из дозированного ингалятора сравнимо с 30 (!) стандартными дозами атровента Редкими побочные действия- сухость во рту и металлический привкус. Возможно обострение глаукомы при попадании препарата в глаза и сочетанном приеме с сальбутамолом. Редко - парадоксальный бронхоспазм (проба в присутствии врача)


Слайд 54

Впервые бронходилатирующий эффект теофиллина был показан Hirsch в 1922 г. у 4 больных с бронхиальной астмой. Теофиллин был основным препаратом для терапии обструктивных заболеваний легких. Однако: теофиллин является слабым бронходилататором по сравнению с симпатомиметиками и антихолинергиками, имеет небольшую широту терапевтического действия, дает выраженные побочные реакции (в том числе и потенциально летальные), взаимодействует с большим количеством лекарственных препаратов.


Слайд 55

В 80 - 90-х годах был проведен ряд исследований, посвященных влиянию теофиллина на функцию дыхательной мускулатуры. Было показано, что теофиллин увеличивает силу дыхательной мускулатуры как у здоровых, так и у больных ХОБЛ. Новый всплеск интереса к теофиллину связан с открытием иммуномодулирующих и противовоспалительных свойств препарата.


Слайд 56

Гемодинамический эффект Теофиллина: повышает сердечный выброс снижает легочное сосудистое сопротивление улучшает перфузию ишемизированного миокарда Эти качества препарата дают преимущества при его использовании у больных с cor pulmonale. Другие свойства теофиллина: повышение мукоцилиарного клиренса стимуляция дыхательного центра снижение пропотевания плазмы в дыхательные пути .


Слайд 57

Теофиллин и b2-агонисты оказывают сочетанное бронхорасширяющее действие. Комбинация теофиллина и сальбутамола оказалась более эффективной в плане влияния на диспноэ, чем каждый из этих препаратов в отдельности. При использовании теофиллина необходимо помнить о том, что препарат имеет очень узкий терапевтический интервал, т.е. токсические эффекты (дисфункции ЖКТ, центральной нервной системы, судороги, аритмии) ассоциированы с концентрацией препарата, ненамного превышающей терапевтические.


Слайд 58

Теофиллин способен вызывать снижение мозгового кровотока у больных ХОБЛ в среднем на 26%. Для эффективности и безопасности сывороточная концентрация препарата должна поддерживаться в пределах 10 - 15 мг/л, При отсутствии возможности определения концентрации теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/кг. Теофиллин удаляется из организма путем биотрансформации в печени, и его метаболизм зависит от многих факторов. Необходимо строгое соблюдение назначения нагрузочных и поддерживающих доз.


Слайд 59


Слайд 60

Кортикостероиды. Побочные реакции даже на фоне кратковременного использования: психозы, кровотечения из ЖКТ, задержка жидкости и натрия, гипокалиемия, острые стероидные миопатии (описана при применении гидрокортизона, дексаметазона и бетаметазона): наступают выраженные парезы мышц конечностей и диафрагмы, что требует вентиляционного пособия и существенно осложняет процесс “отучения” пациентов от респиратора. Помним – об эрозивно- язвенном поражении ЖКТ, о стероидном сахарном диабете, остеопорозе, артериальной гипертензи, присоединении и обострении инфекции


Слайд 61

Мобилизация и удаление секрета Гиперсекреция и нарушение мукоцилиарного клиренса часто наблюдаются у больных ХОБЛ, особенно при хроническом бронхите. Было показано, что, несмотря на слабую связь между количеством трахеобронхиального секрета и выраженностью бронхиальной обструкции, существует достоверная корреляция: между гиперпродукцией секрета и числом госпитализаций в стационар и даже риском смерти у больных с выраженными нарушениями вентиляционных функций .


Слайд 62

При обострении ХОЗЛ гиперпродукция мокроты и изменение ее реологических свойств могут быть как результатом воздействия бактериальной и вирусной инфекции, так и следствием изменений дыхательной функции. Так учащение дыхания приводит к дегидратации слизистой бронхов. Наиболее известное Национальное муколитическое исследование, проведенное в США у стабильных больных ХОЗЛ, показало, что мукорегуляторы способны приносить субъективное облегчение больным, однако не было получено объективных доказательств эффективности препаратов.


Слайд 63

Исследование по изучению перорального N-ацетилцистеина, проведенное Шведским обществом легочных заболеваний, показало, что муколитические препараты способны снижать число обострений у больных хроническим бронхитом. Практически не существует убедительных доказательств эффективности муколитических или мукорегулирующих препаратов в период обострения ХОБЛ (N. Gross 1990.). Тем не менее в странах Европы муколитики и экспекторанты применяются довольно широко. Особенно популярен N-ацетилцистеин (флуимуцил, мукосолвин, АЦЦ).


Слайд 64

Муколитическое действие N-ацетилцистеина, связанно с деполимеризацией межмолекулярных дисульфидных связей гликопротеинов мокроты. N-ацетилцистеин интресен тем что обладает выраженными антиоксидантными свойствами, так как является предшественником глутатиона - одного из наиболее важных компонентов антиоксидантной защиты организма ) ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов TNF-a и ИЛ-1b Препарат обычно назначается в дозе 600 - 1200 мг/сут в виде таблеток или порошков или вводится при помощи небулайзера в дозе 300 - 400 мг 2 раза в сутки.


Слайд 65

Распространенным мукорегулирующим препаратом является амброксол (амбросол, лазолван, ласальван, халиксол, фервекс от кашля). Кроме влияния на продукцию слизи в дыхательных путях, амброксол также обладает противоспалительными и антиоксидантными свойствами, но наибольшим его достоинством является стимулирующее действие на альвеолоциты 2-го типа, что приводит к повышению образования сурфактанта. Амброксол может назначаться перорально, внутривенно и при помощи небулайзера, средняя терапевтическая доза - 30 мг 3 раза в сутки ( суточная доза 1,2 -1,6 мг \ кг массы тела).


Слайд 66

Эффективные методы мобилизации и удаления мокроты - кашлевая техника. Обычно используются два приема: 1.Форсированная экспираторная техника (“huff coughing”) состоит из одного-двух форсированных выдохов от исходно низких легочных объемов (меньше функциональной остаточной емкости - ФОЕ) Такой прием исключает динамический коллапс дыхательных путей, бронхоконстрикцию и утомление больного.


Слайд 67

2. “Контролируемый кашель” состоит из медленного глубокого вдоха, задержки дыхания на несколько секунд и последующих двух-трех кашлевых толчков. Данные методы дают положительный результат у пациентов с “неэффективным” кашлем и рекомендованы в некоторых странах в качестве стандартной терапии ХОБЛ [2].


Слайд 68

Гепарин Тромбоэмболия ветвей легочной артерии является частой причиной острой дыхательной недостаточности при ХОЗЛ и может также явиться осложнением самого обострения заболевания . При аутопсии признаки тромбоэмболии обнаруживают в 20 - 51% случаев обострения ХОЗЛ Считается обоснованным назначение низких доз гепарина при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения ХОЗЛ. ПРОТИВОПОКАЗАН - при наличии кровотечений из ЖКТ, тяжелой печеночной недостаточности, злокачественной артериальной гипертензии. Чаще всего гепарин назначают подкожно в дозе 5000 ЕД каждые 8 - 12


Слайд 69

Кислородотерапия Назначение кислорода является одним из приоритетных направлений терапии обострения ХОБЛ, так как выраженная гипоксия оказывает потенциально летальное воздействие. Целью кислородотерапии являются коррекция гипоксемии и достижение значений ра О2 > 60 мм рт. ст., сатурации артериальной крови (SaO2) > 90%, содержания кислорода в артериальной крови > 18 об.%


Слайд 70

При отсутствии повышения уровня СО2 кислородотерапия не требует столь тщательного наблюдения, как при явлениях хронической гиперкапнии. Считается оптимальным поддержание раО2 в пределах 60 мм рт.ст. Поэтому при возможности, кроме показателей SaO2 (мониторирование очень удобно и доступно при помощи пульсоксиметра) и раО2, желательно также исследовать показатели напряжения углекислоты в артериальной крови (раСО2) и рН.


Слайд 71

В идеале пациенты должны получать кислород, повышающий уровень раО2 до 60 мм рт. ст. и не вызывающий задержки СО2 и острого респираторного ацидоза и развития оксигениндуцированной гиперкапнии. Причины оксигениндуцированной гиперкапнии: утрата гипоксической стимуляции во время кислородтерапии – отсюда гиповентиляция и гиперкапния нарастание вентиляционно-перфузионного дисбаланса и увеличение функционального мертвого пространства. . .


Слайд 72

Существует несколько систем для доставки кислорода в дыхательные пути пациента. Чаще всего используются носовые канюли. Они довольно удобны, недороги и хорошо воспринимаются большинством больных. Канюли позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода (FiO2) до 24 - 40 % при потоке О2 до 5 л/мин. Преимущество использования носовых канюль доказано в условиях появления альвеолярной гиповентиляции, что препятствует развитию гипоксемии.


Слайд 73

Маска применяется в основном у тех больных, которые дышат ртом, а также у пациентов с повышенной раздражимостью слизистой носа и наклонностью к носовым кровотечениям. Недостатками маски являются ее обременительность, затруднение разговора, приема пищи, кашля и экспекторации мокроты.


Слайд 74

Маска Вентури - другой тип маски, достоинством которой является способность обеспечения довольно точных значений FiO2, не зависящих от минутной вентиляции и инспираторного потока. Выпускаются стандартные маски для создания FiO2 24, 28, 31, 35 и 40%. Если возникает потребность в создании FiO2 более 40%, то обычно используют маски с расходным мешком (другое название - маска с возвратным дыханием). Обычно используют поток кислорода 8 - 10 л/мин. При плотной подгонке маски к лицу FiO2 может достигать 90%, однако плотное крепление малокомфортно и плохо переносится


Слайд 75

Метод доставки кислорода при помощи транстрахеального катетера чаще применяют в условиях интенсивной терапии у пациентов с трахеостомой. Метод доставки зависит от эффективности, надежности и удобства для больного. Многим пациентам требуется кислородтерапия на протяжении не менее 3 - 4 нед, так как период разрешения дыхательной недостаточности может быть длительным. Если после 1 - 2 мес от начала обострения заболевания раО2 не превышает 55 мм рт. ст., решается вопрос о назначении длительной кислородтерапии в домашних условиях.


Слайд 76

Факторы, связанные со снижением выживаемости при ХОБЛ (по Burrows)  


Слайд 77

ВАШИ ВОПРОСЫ ?


Слайд 78


×

HTML:





Ссылка: