'

Клинический разбор

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

Клин. ординатор Сабитова И. А. Клинический разбор


Слайд 1

68 лет, находилась на лечении в Городской больнице №32 на 4-ом кардиологическом отделении с 06.10.2008 по 23.10.2008г. А.Л.Н.


Слайд 2

Жалобы при поступлении: На слабость, выраженную одышку смешанного характера, невозможность нахождения в положении лежа на спине, сердцебиение, постоянные ноющие боли в левой половине грудной клетки, сухой приступообразный кашель с усилением при физической нагрузке, появление отеков стоп и голеней.


Слайд 3

Анамнез заболевания: Считает себя больной с конца апреля 2008 года, когда перенесла ОРВИ с повышением температуры до 38,3 ?С, кашлем без отхождения мокроты. Лечилась амбулаторно жаропонижающими средствами и амосином (500мг 2 р/д). В результате проводимого лечения состояние улучшилось, но сохранялся сухой приступообразный кашель, слабость. С июля появилась одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, сердцебиение, периодически ноющие боли в левой половине грудной клетки. Больная обратилась к участковому терапевту. Сделаны ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки (по данным амбулаторной карты, без отклонений от нормы). Были назначены верапамил (40мг 3р/д) и рибоксин. Существенного эффекта от лечения не было. Стали появляться отеки. К концу сентября резко наросли отеки до в/3 голеней, одышка, вплоть до приступов удушья в ночное время, сердцебиение. По направлению участкового терапевта была доставлена в стационар. Известно, что страдает гипертонической болезнью много лет с повышением цифр АД до 180/100мм рт.ст. , постоянной гипотензивной терапии не получает. Рабочие цифры АД 120/80 мм рт.ст.


Слайд 4

Анамнез жизни: Жительница Ленинграда. Условия проживания благоустроенные. В прошлом по профессии экономист. Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, имела (какое, больная не помнит) заболевание щитовидной железы, умерла от инсульта в 76 лет. Сын страдает бронхиальной астмой. Вредных привычек нет. Сопутствующие заболевания: хронический гастрит (получала лечение в 40 лет), хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу. Перенесенные заболевания: туберкулез мезентериальных лимфоузлов в детстве (со слов). На учете у фтизиатра не состоит. Операции: по поводу правостороннего среднего отита. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет. 2 беременности, 1 роды, 1 замершая беременность. Менопауза ~ с40 лет. Аллергологический анамнез: бром, амидопирин (крапивница).


Слайд 5

Объективный статус при поступлении: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное - ортопное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Диффузный цианоз. Кожа умеренной влажности, чистая. Питание избыточное ( Рост 156 см, вес 70 кг). ИМТ=28,8% Отеки стоп и голеней до верхней трети. Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфоузлы, размером с горошину, б/б, не спаянные с окружающими тканями. Щитовидная железа не увеличена.


Слайд 6

Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. АД 140/90 мм рт ст на обеих руках. Пульс 100 уд в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительных качеств. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Перкуссия: границы относительной сердечной тупости: правая- по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье. Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент второго тона над аортой. Шумов нет.


Слайд 7

Дыхательная система: Грудная клетка правильной конфигурации, симметричная. При сравнительной перкуссии выявлено притупление легочного звука ниже 5 ребра с обеих сторон. Подвижность легочного края не изменена. Аускультация: дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы в нижних отделах легких.


Слайд 8

Система пищеварения: Язык не обложен, влажный. Живот слегка увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже края правой реберной дуги. Край печени мягкий, острый, гладкий, безболезненный. Органы мочевыделения: При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.


Слайд 9

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования


Слайд 10

Биохимический анализ крови:


Слайд 11


Слайд 12

Анализ мокроты от 18.10.08


Слайд 13

Электрокардиограмма: От 07.10.08: ритм синусовый, перегрузка предсердий. Единичная желудочковая экстрасистолия. ЭКГ от 15.10.08: ритм синусовый, в сравнении с предыдущей ЭКГ улучшились процессы реполяризации миокарда, не регистрируются экстрасистолы.


Слайд 14

Рентгенография грудной клетки 06.10.2008: эмфизема, небольшая инфильтрация пневмонического характера справа в S5 и слева в S8 и S9. Небольшой выпот в синусах. Сердце с небольшим увеличением всех отделов. 21.10.2008: инфильтрации нет. Передний синус справа запаян.


Слайд 15

Прямая проекция рентгенограммы от 06.10.08


Слайд 16

Боковая проекция:


Слайд 17

Эхокардиография от 17.10.08


Слайд 18


Слайд 19


Слайд 20


Слайд 21

Заключение ЭХО-КГ Дилатация левого предсердия. Гипо- и акинезия базального и срединного сегментов МЖП. Асинхронное расслабление левого желудочка. Межжелудочковый асинхронизм. Пролабирование МПП в полость правого предсердия. Уплотнение створок митрального и аортального клапанов. Признаки митрального порока – недостаточность 2-3 степени. Дополнительные ложные поперечные хорды ЛЖ. Снижение сократительной способности миокарда ЛЖ за счет КСР. Нарушение локальной и диффузной сократимости. Диастолическая дисфункция (псевдонормальный тип кровотока). Недостаточность митрального клапана 2-3 ст (10 см?). МАРС – синдром.


Слайд 22

Эхокардиография от 08.12.08 В динамике уменьшение КСР,КДР, улучшена фракция выброса левого желудочка, не регистрируются зоны гипокинезии МЖП. Минимальные атеросклеротические изменения в сонных артериях.


Слайд 23

УЗИ щитовидной железы(17.10.08): Щитовидная железа увеличена в размере, множественные диффузные образования. Признаки аутоиммунного тиреоидита.


Слайд 24


Слайд 25

Проведенное лечение:


Слайд 26

Рекомендовано при выписке: Эгилок 25 мг – 2 р/д Аспирин ? таб – 1 р/д Эналаприл 2,5 мг – 2 р/д Предуктал 1 табл – 2 р/д Гипотиазид 25 мг – 1 р/д


Слайд 27

Диагноз: Основной: Инфекционный миокардит средне- тяжелой формы, подострое течение. Внебольничная пневмония в средней доле правого легкого (S5) и нижней доле левого легкого (S8,9) Осложнение: ХСН 2Б стадии (3 ФК по NYHA). Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 стадии (2 степени, риск ССО2). ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз. Хронический гастрит в фазе ремиссии, хронический холецистит, дискенезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу.


Слайд 28

Вопросы для обсуждения: Причина ухудшения состояния пациентки в октябре (миокардит? Пневмония?) Правомочно ли постановка диагноза пневмонии при отсутствии клиники и лабораторных данных? Тактика дальнейшего ведения пациента.


×

HTML:





Ссылка: