Инфузионная терапия в педиатрии


Презентация изнутри:

Слайд 0

Инфузионная терапия в педиатрии


Слайд 1

Определение инфузионной терапии: Метод восстановления объема и состава внеклеточного и внутриклеточного водного пространства организма с помощью парентерального введения жидкости.


Слайд 2

Показания для ИТ: восстановление или поддержание основных параметров гомеостаза организма, когда оральное введение жидкости, электролитов, питания и медицинских препаратов невозможно или неэффективно (парез кишечника, рвота, шок, дегидратация 3 степени, форсированный диурез). Отказ от питья жидкости относительное противопоказание. Трансфузионная терапии применима только к компонентам крови.


Слайд 3

Основные принципы инфузионной терапии. Обеспечение ФП организма в воде и ионах (поддержание ГИО) Устранение дефицита воды и ионов в организме (например, при дегидратации) Восполнение текущих патологических потерь (при дегидротации). Дезинтаксикационная терапия (форсированный диурез) Изменение некоторых свойств крови (реологических, коагуляционных, проведение гемодилюции) Обеспечение организма пластическими и энергетическими субстратами (парентеральное питание: в\в введение аминокислот, глюкозы, жиров.


Слайд 4

Пути парентерального введения препаратов. Внутривенный путь введения растворов и препаратов в настоящее время является практически единственным, используемым при ИТ. Пункция периферических вен – доступ один из наиболее простых и распространенных. Пунктирую вены простыми иглами, специальными иглами «бабочками», катетерами типа «венокат», «хелмфлон». Вены: головы у новорожденных, кубитальные вены и подкожные вены верхней конечности, вены нижних конечностей. Необходимо не забывать о местной анестезии, например крем ЭМЛА смесь лидокаина, прилокаина, используют за 30-60 мин для обезболивания. Тетракаиновый крем за 30-40 мин. Седатация.


Слайд 5

Катеризация периферических вен по методу Сельдингера: игла с надетым на нее катетером. Установка в магистральные вены, так называемых, глубоких венозных линий, которые могут находиться в венах значительное время (в среднем 25 дней). Ставится пункционно, не требует венесекции и наложения швов. Удобна в применении, не требует наложении лонгеты, не ограничивает движений ребенка. Недостаток: из-за небольшого внутреннего диаметра, через него нельзя переливать кровь и ее компоненты (плазма). Катеризация пупочной вены.


Слайд 6

Венесекция. Катеризация центральных вен по Сельдингеру: подключичных, яремных, бедренных вен (удел врачей реаниматологов). Катетеризация магистральных вен должна выполняться реаниматологом высокой квалификации, хорошо владеющим этим методом. Показания к катетеризации магистральных вен у новорожденных должны быть строго ограниченны. Сложности ухода, попадание инфекции, тромбообразование (развитие катеризационного сепсиса). Необходим тщательный уход. Внутрикостное введение жидкости.


Слайд 7

Методы введения жидкости: А. Прерывистый метод Б. Непрерывный метод Устройства для переливания ифузионных сред, крови и компонентов крови. Капельное введение жидкости с помощью устройств, которые в быту называются капельницы. Скорость определяется количеством капель в минуту. Механические дозаторы: инфузоматы с использованием капельниц, шприцевые дозаторы веществ. Скорость введения жидкости определяется в мл\час.


Слайд 8

Определение суточной потребности в жидкости прямым измерением невозможно, поэтому ее величина находится в табличном материале. или используется номограмма Абердина в мидификации И.А. Глазмана для расчета суточных потребностей и патологических потерь воды и электролитов. Величины нормальной потребности в воде, относительно единицы массы с возрастом изменяются и складываются из суммы величин выделения с мочой, через кожу, легкие, с фекалиями.


Слайд 9

Суточная потребность детей в жидкости (Nelson WE et al 1979), Цыбулькин ЭК (1968).


Слайд 10


Слайд 11


Слайд 12

Для новорожденных потребность в жидкости прогрессивно увеличивается в течение 1-й недели, а затем стабилизируется. Существует минимальная и максимальная потребность в жидкости. Для доношенных жидкости требуется меньше, чем для недоношенных. Кроме того, следует различать потребность в жидкости для недоношенных с м.т. более 1 кг, 800-1000 г. и менее 800 г.. Потребность в воде тем больше, чем меньше гестационный возраст ребенка. Это объясняется тем, что у недоношенного ребенка при рождении меньше запасы внеклеточной воды и эти дети теряют воду путем перспирации больше, чем доношенные.


Слайд 13

В течении первых трех дней жизни эта вода элиминируется из организма и потребности становятся ниже. Доношенный новорожденный нуждается в 20 - 40 мл/кг/день в первый день жизни с увеличением потребностей примерно на 20 мл/кг/день до уровня 120 - 140 мл/кг/день к 5 дню после родов. Потребности недоношенных новорожденных подвержены значительным колебаниям и в значительной степени зависят от физиологически и/или патологических нарушений. Следует учитывать, что при "сухом" ведении ребенка возникает снижение реологии крови и мокроты, чаще возникает гипербилирубинемия. При использовании больших объемов жидкости увеличивается частота функционирующего артериального протока, неспецифического язвенного колита и внутричерепных кровоизлияний.


Слайд 14

Суточная потребность в электролитах


Слайд 15

Калий – потребность 2 ммоль\кг\сутки, удобен раствор 7.5% KCl, концентрация калия в инфузате ( в глюкозе) не должна превышать 1%,т.е 13 мл ( 1000мг: 75мг (1мл) = 13.3мл На 1 ммоль калия вводят 2.5 гр.глюкозы и 0.2-0.3 уд. Простого инсулина. Скорость введения калия 0.5мл\кг\час. 1 ед. инсулина на 5 гр. глюкозы, скорость введения глюкозы 0.5 гр\кг\час (6-8мг\кг\мин). У новорожденных 5,10,20 % растворы глюкозы вводятся без инсулина!!!! Очень высокая толерантность к глюкозе: уровень не повышается в крови и нет потерь с мочой даже при концентрации 2—30 гр.\кг\час. В то же время в послеоперационном периоде может отмечаться снижение толерантности, так же при сепсисе и ожогах количество инсулина при инфузионной терапии может увеличиваться до 1ед.инсулина на 2-3 гр. глюкозы. для периоперационного поддержания водного баланса: 4 мл/кг/час у детей 3 лет и менее и 3 мл/кг/час у детей 4 лет и старше с последующей коррекцией основанной на результатах клинического и лабораторного обследования.


Слайд 16

Натрий – потребность 2-3 ммоль\кг\сутки, 1 ммоль содержится в 6.4 ммоль физиологического раствора. Магний- 1 ммоль Мg содержится в 1 мл MgSO4. дефицит натрия плазмы: для натрия ммоль\л: 140- натрий(больного) х масса х % Внек Ж, дефицит калия ммоль\л: 4.5- (больного) х масса х % Внек Ж, дефицит кальция моль\л: 2.5- кальций (больного) х масса х х % Внек Ж, 1ммоль Са содержится в 2.2 мл 10% СаСl или в 4.5 мл 10% кальция глюконата.


Слайд 17

Патологические потери: Неощутимые потери жидкости через кожу и легкие: при подъеме температуры тела выше 37.00 на 1 градус восполнение перспирации 10 мл\кг\сутки, увеличение перспирации при постоянной одышке на каждые 10 циклов к ФП еще 7-8 мл\кг\сутки. Создание атмосферы с 95% относительной влажностью позволяет практически не учитывать потери, обусловленные учащением дыхания. Потери воды из ЖКТ основана на сборе и измерении объема (массы). Если нельзя измерить, то при рвоте потери составляют 20мл\кг\ сутки.


Слайд 18

Парез кишечника: Метеоризм 2 степени- 20мл\кг\сутки Метеоризм 3 степени- 40мл\кг\сутки. Потери по желудочному зонду. У доношенного ребенка потери с перспирацией в условиях палаты и нейтральной температуры в ней = 1 мл/кг.час. У недоношенных потери в 2 - 2,5 раза больше, чем у доношенных, а у глубоко недоношенных могут превышать и эти величины. Кроме того имеет значение, где находится ребенок - на столике под "лучистым теплом" или в кювезе.


Слайд 19

Гематокрит- отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы; гематокрит дает представление об общем объеме эритроцитов, характеризует степень гемоконцентрации или гемоделлюции. Дефицит H2O = (Ht (больного)- Ht (норма) : Ht (норма) х масса х % ВнеКЖ; Дефицит H2O = Натрий (больного)- натрий (норма): Натрий (норма) х масса х % ВнеКЖ; Дефицит можно определить по острому снижению массы, но надо знать исходный уровень массы.


Слайд 20

Процент внеклеточной жидкости: Новорожденный 50% грудной 40% от 2 до 5 лет- 30% старше 5 лет 20%


Слайд 21

Гематокритная величина у детей различного возраста. MM Wintrobe (1962)


Слайд 22

Растворы для инфузионной терапии. Коллоидные растворы. Кристаллоидные растворы Растворы глюкозы (5, 10, 20, 40 % растворы). Иногда объединяют растворы глюкозы в кристаллоидные растворы в одну группу.


Слайд 23

Коллоидные растворы (плазмозаменители или плазмоэкспандеры). Изготовлены на основе декстранов, гидроксиэтилкрахмала, модифицированного сукцинированного желатина. Последняя группа достаточно перспективна (B.Braun, Германия), практически не обладает отрицательным воздействием на систему гемостаза и функцию почек, обладает осмодиуретическим эффектом и поддерживает кислород-транспортной функцию. Физиологический эффект коллоидов основан на гемодинамическом действии: устранение дефицита ОЦК, повышении коллоидно-осмотического давления (онкотического) внутрисосудистой жидкости и удержании часть воды в сосудистом русле. Основной параметр: волюмический эффект (увеличение внутрисосудистого объема в процентах от исходного состояния).


Слайд 24

альбумин 5%, 10%, 20% переливают в дозе 5-10 мл\кг. 1 гр.альбумина связывает 20 мл воды. Основное показание: гипоальбуминемия.   полиглюкин (макродекс)- 6% р-р среднемолекулярного декстрана (средняя молекулярная масса 60 000), полимер глюкозы (ограничен в педиатрии), переливают в дозе 15 мл\кг. Высокий волемический коэффициент - 130%., быстро увеличивает ОЦК, первоначальная доза 1.2 г\кг\24 часа, затем 0.6 г\кг.24 час. Осложнение «декстрановая почка» и ОПН из-за своей высокой вязкости могут приводит к повышению вязкости мочи на уровне канальцев, как следствие, нарушение канальцевого пассажа мочи.   реополиглюкин (реомакродекс)- 10% р-р низкомолекулярного декстрана (средняя молекулярная масса (35000), переливают в дозе 15 мл\кг, 1 гр. реополиглюкина связывает 35 мл воды. Улучшает реологические свойства крови. гемодез (неокомпенсан) -6% раствор поливинилпирролидона (в настоящее время используется крайне редко). Проникают в РЭС и блокируют ее - тезаурезмоз- болезнь накопления.


Слайд 25

Гидроксиэтилкрахмал- гидроксиэтилированный крахмал (амилопектин – кукурузный и картофельный крахмал) 6% -изоонкотический, 10%- Рефортан (гиперонкотический), Стабизол, Инфукол, ХАЕС- стерил, новое поколение: ВОЛЮВЕН- идеальный профиль волемической терапии, кровозаменитель первого выбора. Первые препараты разработаны в 1974 году компанией Фрезениус (Германия). По химическому составу похож на гликоген, не вызывает иммунных реакций в отличие от других растворов (желатины, декстраны). Переливают в дозе 6% : 0-10 лет до 20 мл\кг, 10-18 лет до 33 мл\кг массы сутки, 10% растворы максимальная дозировка до 20мл\кг сутки. Сейчас регистрируется максимальная суточная доза для волювена 50 мл\кг сутки. Очень удобный препарат для проведения гемодиллюции. Имеют высокий волемический коэффициент (от 100% до 140 %). Максимально допустимая доза плазмозамещающих растворов на основе ГЭК составляет 2г\кг\сутки. 


Слайд 26

Гелофузин представляет собой плазмозамещающий препарат, основным компонентом которого является модифицированный желатин. 4% раствор сукцинированного желатина является изотоничным и изоонкотичным раствором, полидисперсный раствор. Производится из хрящей крупного рогатого скота методом термической дегидратации, гидролиза и сукцинирования. Волемический эффект 100%, объемозамещающий эффект сохраняется примерно 5 ч. КОД эквивалентно альбумину. Гелофузин не оказывает неблагоприятного действия в системах первичного и вторичного звеньев гемостаза, поэтому максимальная суточная доза практически не ограничена. Гелофузин вводится из расчета 10-20 мл\кг.


Слайд 27

Поскольку препарат не вызывает перемещение в циркуляторное русло значительных объемов жидкости из интерстициального и внутриклеточных пространств, по сравнению с другими синтетическими коллоидами, вероятность объемной перегрузки у больных с низкими резервами функции сердца и при обезвоживании меньше. Помогают заполнить нишу , между кристаллоидами и компонентами крови; они сравнительно дешевы и доступны, могут применяться в больших и малых объемах и имеют долгий срок хранения. Физиологически инертны и выводятся из организма в неизменном виде. В Скандинавии предпочитают декстран, в остальной части Европы используют раствор желатина, только в Германии и Франции ГЭК.


Слайд 28

Кристаллоидные растворы представляют собой водные растворы, содержащие жизненно важные ионы. Они отличаются друг от друга составом электролитов и их соотношением. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы, равной 280—290 мосмоль/л. Используется для восполнения интерстициальной и внутриклеточной жидкости, коррекции вводно-электролитного обмена и восстановления осмотического давления плазмы крови. При переливании больших доз этих растворов восстанавливается и ОЦК, хотя для этого их количество должно приблизительно в 3-4 раза превосходить объем кровопотери. Необходимо помнить, что при таких количествах возрастает интерстициальный отек, внеклеточная гипергидратация в легких. Простые и сложные: Простые: физиологический раствор, 4% раствор бикарбоната натрия (сода).


Слайд 29

Сложные кристаллоидные растворы. Ацесоль: –NaCl, цитрат Na, KCl. Дисоль:- NaCl, цитрат Na или NaHCO3 Раствор Рингера: –NaCl, KCl, CaCl Лактосол (Рингер-лактат, раствор Гартмана):- NaCl, KCl, CaCl, MgSO4 , лактат Na, NaHCO3 . В настоящее время эти среды выпускаются в стандартных флаконах различной расфасовки 200, 400. Соотношение кристаллоидов и глюкозы для профилактики гипернатриемии: доля натрийсодержащих растворов до 6 мес не должна превышать 30%, после 6 мес 50%, остальное место занимает растворы глюкозы! По Цыбулькину Э.К.: до 2 мес.- соотношение 4:1, 3 мес.-1 год-3:1; 1 год 1 мес-3 года -2:1; старше 3 лет-1:1.


Слайд 30

При составлении программы инфузионной терапии следует определить режим ИТ. Режим дегидратации (уменьшение объема вводимой жидкости при ОСН застойного типа, отеке мозга, отеке легких. Важной частью терапии при этом режиме является использование диуретиков. Каждый час количество введенной жидкости должно быть равно объему мочи, выделенному в предыдущий час. В этом случае ребенок не будет перегружен жидкостью, так как образуется разница между величиной диуреза и объемом инфузии за счет потерь на перспирацию. Режим нормогидратации (исходя из ФП= почасовой диурез + объем на перспирацию. Режим регидратации (у ребенка обезвоживание, необходимо определить дополнительные потребности с учетом Ht).


Слайд 31

В настоящее время методом для поддержания и стабилизации кровообращения при различных неотложных состояниях признается гемодиллюция. Она основана на увеличении ОЦК за счет плазменного компонента с помощью переливания разных инфузионных сред. Цель снизить гемотокрит и улучшить текучесть крови, за счет снижения ее вязкости, улучшении реологических свойств крови. Снижение гемотокрита до 30% является разумным компромиссом между улучшением текучести и уменьшением способности к переносу кислорода. Улучшается микроциркуляция, уменьшается ОПС и облегчается работа сердца.


Слайд 32

Определение скорости введения жидкости. Большое значение в проведении ИТ имеет поддержание оптимальной скорости введения жидкости. Если используются специальные устройства, то определяется часовая нагрузка. Например, нужно ввести 1000 мл за 20 часов, то скорость будет 50 мл\час. Соответственно в каплях по формуле: N= V : 3 х T; Пример: 1200 (10 кг): 20 часов = 60 мл\час : 3 = 20 кап\мин. Скорость инфузионной терапии не есть (константа) величина постоянная, она может меняться в зависимости от ситуации: например, возрастают ПП, то скорость инфузии необходимо увеличить. Если ребенок начал пить жидкость, возможен вариант уменьшения инфузионной терапии.


Слайд 33

Частная инфузионная терапия: Инфузионная терапия при острой сердечной недостаточности. Ограничения жидкости при острой сердечной недостаточности. Объем определяется степенью декомпенсации. При 1 степени = ФП. Инфузионная терапия проводится при невозможности энтерального введения. при 2 степени= 80% от ФП при 3 степени= 50% от ФП (препараты 10% глюкозы) Острая почечная недостаточность. Объем инфузии при олигоурии = диурез + величина перспирационных потерь 25мл\кг\сутки (1,2мл\кг\час) Объем инфузии при анурии= перспирационные потери (препараты глюкозы).


Слайд 34

Метод форсированного диуреза (возможно использование как объема так и использование мочегонных препаратов): увеличение водной нагрузки (зондовое или внутривенное введение жидкости) при одновременном использовании диуретиков для выведения лекарственных препаратов, ядов и их метаболитов с мочой. Метод используется только при отсутствии почечной недостаточности. Форсированный диурез осуществляется в трех режимах: 1.дегитротация 2.нормогидратация 3.регидратация: (диурез за предыдущй час + потери на перспирацию + ПП + дефицит внеклеточной жидкости ) : 24


Слайд 35

Для проведения форсированного диуреза основными растворами являются 5-10 % глюкоза, физ. раствор, раствор Рингера, дисоль, ацесоль, лактосоль и другие изотонические растворы кристаллоидов. Соотношение 5% глюкозы и физ.раствора 1:1. Скорость введения жидкости при легкой степени 5-6 мл\кг\час (зондовое введение), среднетяжелой 7-10 мл\кг\час (50% зонодовое и 50% в\венное), тяжелой 10-15-20 мл\кг\час. Стимуляция диуреза (лазикс, фуросемид) дозы 0.3-0.5 мг\кг и более каждые 4-6 часов. Ощелачивание мочи гидрокарбонатом натрия (рН ? 8), например при отравлении барбитуратами. Программа лечения рассчитана на первые сутки (чаще 12-18 часов).


Слайд 36

Лечение кетоацидоза и диабетической кетоацидотической комы. В\в струйно инсулин в дозе 0.1 ед\кг, затем в\в инсулин 0.1 ед\ кг\ час до уровня сахара 11-14 ммоль\л, затем перевод на п\кожное введение 0.1 ед/ кг/ час каждые 4 часа. В первый час инфузия физиологического раствора в объеме 20 мл\кг, при гиперосмолярной коме (360 -390 мосм\л при N= 290-310 мосм\л) инфузия 0.45% NaCl. Введение физиологического раствора или р-ра Рингера до уровня сахара в крови 14 ммоль\л затем 5% р-р глюкозы в соотношении 1: 1. В первые 6 часов необходимо ввести 50%, в последующие 6 часов 25% и в оставшиеся 12 часов -25% от суточной расчетной дозы. Гидрокарбонат натрия вводят при рН крови ниже 7.0 из расчета 2.5 мл на 1 кг\массы в\в капельно. Калий назначают через 2-4 часа от начала лечения инсулином или признаков ЭКГ гипокалиемии.


Слайд 37

Терапия шока ( жидкостная реанимация) В зависимости от вида шока (три составляющие ОЦК, сократительная способность сердца, тонус сосудов). Гиповолемический шок – восполнение ОЦК (коллоиды, кристаллоиды) Кардиогенный шок – инотропные препараты (допамин, добутамин), объем инфузионной терапии сокращается. Распределительный (септический - коррекция ОЦК, препараты, влияющие на сосудистый тонус). Анафилактический шок – вазопрессорные препараты (адреналин, норадреналин), восполнение ОЦК. Компенсированный шок (АД норма или ?) – кристаллоиды (если необходимо устранить вводно-электролитные нарушения) или коллоиды – в первую очередь гидроксиэтилкрахмал (ГЭК). Декомпенсированный шок (АД?) - предпочтение коллоидам (ГЭК!). 20мл\кг\час, количество жидкости зависит от улучшения перфузии (уровень сознания, АД, ЦВД, характер пульса, колорит и температура кожи, почасовой диурез, зависимость от кислорода) при гиповолемическом варианте до 60-80мл\кг\час. Коррекция метаболических нарушений. Использование 4-5% раствора соды, 2-4 мл\кг медленно!


Слайд 38

Декомпенсированный шок (АД?) - предпочтение коллоидам (ГЭК!). 20мл\кг\час, количество жидкости зависит от улучшения перфузии (уровень сознания, АД, ЦВД, характер пульса, колорит и температура кожи, почасовой диурез, зависимость от кислорода) при гиповолемическом варианте до 60-80мл\кг\. Коррекция метаболических нарушений. Использование 4-5% раствора соды, 2-4 мл\кг медленно!


Слайд 39

Мониоринг инфузионной терапии. Клинико-инструментальный (окраска и температура кожных покровов, АД, ЦВД, ЧСС, Sat, СБП= 3-4 сек., диурез, почасовой диурез (1.5-2 мл\кг\час), суточный диурез. Суточный диурез: у детей старше года и до 10 лет: 600+100 (n-1), где n кол-во лет. 1500 мл х (S: 1.73), S – поверхность тела. S (поверхность тела), м = (4М+ 7): (М+90); Для детей 10-17 лет –м= (N-1): 10; Поверхность тела годовалого ребенка равна 0.43м, поверхность тела для детей от рождения до 9 лет на каждый недостающий месяц жизни отнимают 0.02, на каждый последующий годприбавляют по 0.06. Контроль за весом (два раза в сутки), учет патологических потерь (рвота, стул), потери по желудочному зонду.


Слайд 40

АД- важнейший параметр функционирования артериального отдела сосудистого русла (система высокого давления), величина которого является результирующей производительности сердца и ОПС (общего периферического сопротивления). АД определяет не только перемещение крови от сердца к капиллярам, но и гидростатическое давление в капиллярах, которому принадлежит важная роль в транскапиллярном обмене.


Слайд 41

Лабораторный контроль: электролиты (Na, K, Ht, Hb, Ca, общий белок, мочевина, КОС, при показаниях коагулограмма, время свертывания, тромбоциты. При наличие центрального катетера (контроль за ЦВД). Измерение аппаратом Вальдмана или по стоянию крови в центральной вене по столбику крови в катетере. ЦВД – интегральная результирующая величина (ОЦК, тонус центральных вен, сердечная деятельность: функция правого желудочка),экстраваскулярными факторами: здавление вен, присасывающее действие грудной клетки. Нулевая точка манометра устанавливается на уровне срединной подмышечной линии. Наибольшее значение имеет не абсолютные цифры, а динамика их изменений в ходе терапии. Норма 4-6 см.вод.ст. При ИТ проводят так называемую нагрузочную пробу.


Слайд 42

Осложнения инфузионной терапии: Осложнения с перегрузкой объемом жидкости, которые могут быть связаны с неадекватным выбором растворов (коллоиды при сердечной недостаточности), неправильный расчет объема жидкости, введение жидкости с неоправданно высокой скоростью на фоне отсутсвия адекватного мониторинга. Осложнения, связанные с неправильным или необоснованным введением инфузионных средств и компонентов: гиперкалиемия (остановка или брадикардия), перегрузка солями натрия (развитие отеков), гипергликемия (неправильный расчет инсулина), несоблюдение скорости введения растворов глюкозы, гипергликемия (инсулин).


Слайд 43

Осложнения в виде пирогенных реакций на те или иные компоненты инфузионной терапии Осложнения аллергического генеза – анафилактические реакции. Осложнения катеризации центральных вен (пневмоторакс, перфорация стенок сердца, ликворорея). Инфекционные осложнения (флебит: центральной или периферической вены, септицемия, сепсис). Необходимо использовать инфузионные фильтры. Необходимо, как можно быстрей, перейти на энтеральный путь введения жидкости или питания: безопасно (бактериологическая безопасность) и физиологично. Для профилактики тромбозов регионарного сосуда, катетера достаточно добавлять гепарин в дозе 0.2 ЕД на 1 мл переливаемого раствора. Снижает риск окклюзии катетера, но незначительно влияет на образование внутрисосудистых тромбов ( Современная терапия в неонатологии, 2000).


×

HTML:





Ссылка: