'

Особенности лечения бесплодия у старшей возрастной группы женщин

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

Особенности лечения бесплодия у старшей возрастной группы женщин Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н. Клиника «ГЕНЕЗИС» Кафедра акушерства и гинекологии Кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии ФПК и ПП СПБПМА 4 июня 2011 г. Санкт-Петербург


Слайд 1

XXI век будет веком борьбы не только за как нефть, воду, но также за человеческие ресурсы…. Африка – последняя надежда человечества, но и на этом континенте видны явные тенденции к падению рождаемости и стабилизации числа жителей. Мировое население выросло в четыре раза за XX век, когда как к 2050 году оно даже не удвоится. С 1995 по 2008 г.г. средняя ожидаемая продолжительность жизни в мире увеличивалась на 4 часа каждый день. К 2050 году каждый третий житель Европы будет старше 65 лет. В настоящее время больше половины населения живет в областях, где нет естественного замещения народонаселения. Основная проблема – долгая продолжительность жизни и мало детей. В 2008 году в Европе на одного пенсионера приходится четыре работающих, в 2050 году на одного пенсионера придется только два работающих. Grant G., Президент корпорации RAND Europe, 2008


Слайд 2

Особенности репродукции человека в странах бывшего СССР и Восточной Европы Так называемый бэби-бум после Второй Мировой войны не был столь высоким в странах Восточной Европы, как в странах Западной Европы и быстрее закончился. В 60-е годы XX века в Европейской части СССР стал формироваться стереотип семьи, состоящий из 1-2 детей. Обычно дети рождались у женщин выходивших замуж в 19-25 лет, после чего дети рождались с коротким промежутком. Под такую малодетную семью формировалась инфраструктура – количество роддомов и больниц, детских садов и школ. Это привело к тому, что такой показатель, как число детей на одну женщину упало в РСФСР и других европейских республиках СССР к 2,0, что близко к минимуму естественного замещения популяции. Не везде малодетная семья, сформировавшаяся в возрасте до 30 лет – это стандарт. Например, во Франции число детей в семье около трех, тогда как средний возраст первых родов приближается к 30 годам, а это значит, что большинство детей рождается при возрасте матери от 30 до 40 лет.


Слайд 3

Простое воспроизведение популяции возможно при числе детей на женщину или общей частоте плодовитости (ОЧП) – 2,1 и более. Снижение ОЧП ниже показателя 1,3 приводит к необратимым изменениям в популяции и уменьшению населения страны в двое в течении 50 лет.


Слайд 4


Слайд 5

Особенности репродукции человека в странах бывшего СССР и Восточной Европы С распадом СССР во всех странах бывшего социалистического лагеря произошел настоящий провал с рождаемостью. Эта тенденция достаточно быстро превзошла положительный эффект увеличившейся продолжительности жизни. Этот эффект называется «крест». Плюс иммиграция в другие страны стала приводить к депопуляции большинства стран Восточной Европы. В таких странах как Российская Федерация, Украина и Белоруссия наблюдается резкое снижение продолжительности жизни, особенно высок вклад смертности молодой группы населения 20-40 лет. Согласно докладу ООН за 2010 только в шести странах мира с 1970 года уменьшилась продолжительность жизни – это Российская Федерация, Украина и Белоруссия и три страны африканского континента. Таким образом, имеет место феномен низкой рождаемости как в Европе и смертности как в Африке. Данные тенденции ставят под вопрос существование самой страны.


Слайд 6


Слайд 7

Особенности репродукции человека в Российской Федерации Еще одно страшное последствие того, что в семье один ребенок, а смертность в современной России в возрасте 15-35 лет крайне высока, является высокая вероятность гибели единственного ребенка. Это сочетается с тем, что молодые люди откладывают формирование семьи и деторождение на неопределенное будущее, и это еще более усугубляет положение семьи, потерявшей единственного ребенка. Женщины 40-50 лет имеют низкую вероятность рождения ребенка и по этому часто обращаются в клинику лечения бесплодия.


Слайд 8

Патофизиологические механизмы работы репродуктивной функции женщины после 40лет


Слайд 9

Женщины не мужчины Способность к зачатию: У мужчин сохраняется фактически до смерти по причине физиологической старости Затухание репродуктивной функции полностью соответствует старению других органов и систем У женщин способность к зачатию прекращается в среднем в 41-43 года Это выключение репродуктивной функции не соответствует старению других органов и тканей


Слайд 10

Менопауза – это необратимое выключение репродуктивной функции женщины за несколько десятков лет до физиологической старости Характерна для людей и не встречается даже у высших приматов Этот феномен был обнаружен во все исторические времена и у всех народов Средний возраст наступления менопаузы имеет малые колебания у народов разных стран Мало колеблется в зависимости от условий жизни


Слайд 11

Hawkes K., O’Connell, Blurton Jones N. И др. «Наличие бабушки, менопауза и эволюция человеческой истории жизни», Proc. Natl. Acad. Sci. USA, v. 95, p. 1336-9, 1998


Слайд 12

У человека фактически не пересекаются поколения женщин при деторождении У человека фактически не пересекаются поколения женщин при деторождении Cant M., Johnstone R. «Репродуктивный конфликт и разделение репродуктивных поколений у человека» Proc. Natl. Acad. Sci. USA, v. 105, 5332-5336, 2008


Слайд 13

Наличие бабушки в детстве благоприятно сказывается на карьерном росте человека и на количестве у него детей. Наличие дедушки не оказывает подобного благоприятного воздействия.


Слайд 14

2 теории объясняющие наличие феномена менопаузы Теория большого риска беременности в старшей возрастной группе, связанного с акушерскими осложнениями (Williams G., Evolution,1957). Однако исследования последних лет показали, что женщины родившие в возрасте 50 лет в результате программы донации ооцитов имеют ту же частоту акушерских осложнений как и женщины проходившие ту же программу в молодом возрасте. Теория репродуктивного альтруизма, которая заключается в том, что раннее выключение репродуктивной системы у женщины способствует воспитанию уже родившихся детей, внуков, а также племянников (Hawkes K., Curr.Anthropol., 1997).


Слайд 15

Вероятность беременности на один менструальный цикл у женщины, живущей регулярно половой жизнью, начинает снижаться начиная с 27-29 лет, что соответствует первому статистически значимому повышению базального уровня ФСГ, и к 35-39 годам вероятность зачатия уменьшается в 2 раза по сравнению с возрастом 19-26 лет. Более того, примерно к 42 году жизни , происходит полная потеря способности женщины к зачатию, что происходит, в среднем, за 3 года до начала нарушений менструального цикла и за восемь лет до менопаузы (E. te Velde).


Слайд 16

Dunson D. с соавт., Изменение с возрастом вероятности и продолжительности фертильного периода в течении менструального цикла, Human Reproduction, т. 17, стр. 1399-1403, 2002


Слайд 17


Слайд 18

Соотношение возраста последних родов и возраста менопаузы у женщин не применяющих контрацепцию.


Слайд 19

Учитывая тот факт, что у одной женщины из 1000, по неизвестной причине, менопауза наступает в 30 лет, у такой женщины способность к зачатию теряется в 22 года. У одной женщины из 100, менопауза наступает в 40 лет и у такой женщины физиологическое время последних родов составляет 32 года. Также было показано, что у тех женщин, которые рожают после 43 лет, менопауза наступает позже среднестатистических показателей, у них реже встречаются спонтанные выкидыши и они в среднем имеют больше, чем в популяции родов в течении жизни. Время менопаузы наиболее точно определяет овариальный резерв и индивидуальную способность женщины к деторождению в позднем репродуктивном возрасте.


Слайд 20

Применение контрацептивных препаратов, малое число родов в популяции, частая публикация в желтой прессе сообщений о родах в позднем репродуктивном возрасте создают у общества и даже врачей неправильное представление о вероятности родов у женщин после 40 лет. Первичное бесплодие встречается у женщины в 20 лет в 6%, в 30 лет – 10-15%, в 40-44 года – 50%. Современная медицина плохо умеет лечить бесплодие после 40 лет, часто единственной альтернативой остается программа донации ооцитов.


Слайд 21

Ng E. и Ho P. Старение и ВРТ: потеря времени и денег? Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, т. 21, стр. 5-20, 2007 и данные Федеральной Службы Государственной Статистики www.gks.ru


Слайд 22

Однако существуют наблюдения, что те женщины, у которых было более пяти-десяти родов за жизнь, чаще сохраняют способность родов к 45 годам, чем нерожавшие женщины, либо те у которых было малое количество родов. Эти наблюдения вписываются в общую теорию старения, так называемый принцип use function or lose it. То есть та функция, которая перестает использоваться, теряется. При анализе данных 100 000 спонтанных беременностей, закончившихся родами, в 4 крупных больницах Израиля, выяснилось, что только 0,2% из них приходится на женщин, чей возраст превышает 45 лет. Также было показано, что более 80% этих женщины имеют более 6 родов в анамнезе и у них меньше, чем в популяции наблюдается частота спонтанных выкидышей (Laufer N. с соавт. Успешные спонтанные беременности у женщин старше 45 лет. Fertility and Sterility, т. 81, стр. 1328-32, 2004). Эти исследования показывают, что пациентки, обращающиеся в клиники бесплодия, могут иметь потенциал зачать беременность ниже, чем в общей популяции женщин того же возраста и это необходимо иметь в виду при консультации пациенток.


Слайд 23


Слайд 24


Слайд 25


Слайд 26


Слайд 27


Слайд 28

Анеуплоидия – основная причина снижения качества ооцитов По мнению журнала Science, 2002 увеличение вероятности анеуплоидии в ооцитах с возрастом женщины является главной загадкой репродукции человека.


Слайд 29


Слайд 30

Уровень кохезина, белка, играющего важную роль в рекомбинации хромосом и в их расхождении, может снижаться в ооцитах с возрастом. Warren W. и Gooringe K. Молекулярная модель для спорадической анеуплоидии у человека. Trends in Genetics, т. 22, стр. 218-24, 2006


Слайд 31

Зависимость от возраста вероятности наличия ооцитов с нормальным хромосомным набором и с анеуплоидией (проанализировано 1397 ооцитов).


Слайд 32

Madankumar R. Возраст и фертильность. Prim Care Update Obs./Gynec., т.10, стр. 45-5, 2003


Слайд 33

Что есть сниженный овариальный резерв? Базальный ФСГ > 12 (15) мЕд/Л Базальный уровень ингибина В > 45 пг/мл Уровень АМГ < 1 нг/мл Число антральных фолликулов (ЧАФ) < 5


Слайд 34

van Disseldorp J и др. «Соотношение между уровнем АМГ в сыворотке крови и возрастом менопаузы.» J Clin Endocrinol Metab. 2008 Jun;93(6):2129-34.


Слайд 35

Вероятность беременности и родов снижается, но она есть Вероятность родов сомнительна Равна нулю Частоты наступления клинической беременности и родов у пациенток старше 40 лет и более(анализ 10 исследований с количеством циклов более 100).


Слайд 36

Стоимость беременности закончившейся родами полученной в результате ЭКО с применением собственных ооцитов в Австралии в 2002 году. Chambers G. с соавт. Цена родов живым ребенком в результате применения ВРТ: роль возраста при проведении лечения в Австралии. MJA, т. 184, стр. 155-8, 2006


Слайд 37

Протоколы овариальной стимуляции, используемые в программах ЭКО-ПЭ у пациенток старше 40 лет По Tsafrir A. с соавт. RBMonline, т. 14, стр. 343-55, 2007. Проанализированы данные 1217 циклов (381 пациентка) в возрасте от 40 до 46 лет.


Слайд 38

Совокупная частота наступления беременности у пациенток 40-46 лет, 1217 циклов. Tsafrir A. с соавт. Ретроспективный анализ 1217 циклов у пациенток 40 лет и старше. RBMonline, т. 14, стр. 348-55, 2007


Слайд 39

Рекомендации ASRM (2006 г.) по числу пересаженных эмбрионов в зависимости от возраста пациентки Благоприятный прогноз – первая попытка ЭКО, хорошее качество эмбрионов, наличие эмбрионов для замораживания, а также наличие предыдущей успешной попытки ЭКО. В программе донорства ооцитов число пересаженных эмбрионов определяет возраст донора.


Слайд 40

FISH


Слайд 41

Список рандомизированных контролируемых исследований по изучению эффективности ПГС у пациенток ЭКО. Meyer LR, Klipstein S, Hazlett WD, Nasta T, Mangan P, Karande VC. A prospective randomized controlled trial of preimplantation genetic screening in the "good prognosis" patient. Fertil Steril. 2009 May;91(5):1731-8. Hardarson T, Hanson C, Lundin K, Hillensjo T, Nilsson L, Stevic J, Reismer E, Borg K, Wikland M, Bergh C. Preimplantation genetic screening in women of advanced maternal age caused a decrease in clinical pregnancy rate: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2008 Dec;23(12):2806-12. Schoolcraft WB, Katz-Jaffe MG, Stevens J, Rawlins M, Munne S. Preimplantation aneuploidy testing for infertile patients of advanced maternal age: a randomized prospective trial. Fertil Steril. 2009 Jul;92(1):157-62. Staessen C, Platteau P, Van Assche E, Michiels A, Tournaye H, Camus M, Devroey P, Liebaers I, Van Steirteghem A. Comparison of blastocyst transfer with or without preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in couples with advanced maternal age: a prospective randomized controlled trial. Hum Reprod. 2004 Dec;19(12):2849-58. Blockeel C, Schutyser V, De Vos A, Verpoest W, De Vos M, Staessen C, Haentjens P, Van der Elst J, Devroey P. Prospectively randomized controlled trial of PGS in IVF/ICSI patients with poor implantation. Reprod Biomed Online. 2008 Dec;17(6):848-54. Debrock S, Melotte C, Spiessens C, Peeraer K, Vanneste E, Meeuwis L, Meuleman C, Frijns JP, Vermeesch JR, D'Hooghe TM. Preimplantation genetic screening for aneuploidy of embryos after in vitro fertilization in women aged at least 35 years: a prospective randomized trial. Fertil Steril. 2010 Feb;93(2):364-73. Twisk M, Mastenbroek S, Hoek A, Heineman MJ, van der Veen F, Bossuyt PM, Repping S, Korevaar JC. No beneficial effect of preimplantation genetic screening in women of advanced maternal age with a high risk for embryonic aneuploidy. Hum Reprod. 2008 Dec;23(12):2813-7. Mersereau JE, Pergament E, Zhang X, Milad MP. Preimplantation genetic screening to improve in vitro fertilization pregnancy rates: a prospective randomized controlled trial. Fertil Steril. 2008 Oct;90(4):1287-9. Staessen C, Verpoest W, Donoso P, Haentjens P, Van der Elst J, Liebaers I, Devroey P. Preimplantation genetic screening does not improve delivery rate in women under the age of 36 following single-embryo transfer. Hum Reprod. 2008 Dec;23(12):2818-25. Mastenbroek S, Twisk M, van Echten-Arends J, Sikkema-Raddatz B, Korevaar JC, Verhoeve HR, Vogel NE, Arts EG, de Vries JW, Bossuyt PM, et al. In vitro fertilization with preimplantation genetic screening. N Eng J Med (2007) 357:9–17 Stevens J, Wale P, Surrey ES, Schoolcraft WB, Gardner DK. Is aneuploidy screening for patients aged 35 or over beneficial? A prospective randomized trial. Fertil Steril (2004) 82:S249–S249 Jansen RP, Bowman MC, de Boer KA, Leigh DA, Lieberman DB, McArthur SJ. What next for preimplantation genetic screening (PGS)? Experience with blastocyst biopsy and testing for aneuploidy. Hum Reprod (2008) 23:1476–1478.


Слайд 42

Эффект предимплантационного генетического скрининга на вероятность прогрессирующей беременности у пациенток старшей возрастной группы: РКИ и мета-анализ ПГС значительно уменьшает вероятность прогрессирующей беременности у пациенток старшей возрастной группы.


Слайд 43

Эффект предимплантационного генетического скрининга на вероятность прогрессирующей беременности у пациенток разного возраста: РКИ Twisk M. и др. Отсутствие положительного эффекта ПГС у пациенток старшей возрастной группы. Hum Reprod, т. 23, стр. 2813-7, 2008 ПГС не повышает вероятности прогрессирующей беременности у пациенток разного возраста


Слайд 44

Комментарий редактора Предимплантационный генетический скрининг: конец дела?


Слайд 45

Рекомендации Практического Комитета Американского Общества Репродуктивной Медицины Имеющиеся доказательства не поддерживают использование предимплантационного генетического скрининга для повышения вероятности родов у: пациенток старшей возрастной группы пациенток с многочисленными неудачными попытками ЭКО в анамнезе пациенток с привычным невынашиванием беременности Практический Комитет АОРМ Предимплантационный генетический скрининг: мнение Практического Комитета. Fertil Steril, т. 88, стр. 1497-504, 2007


Слайд 46

Рекомендации Британского Общества Фертильности Имеющиеся доказательства показывают, что предимплантационный генетический скрининг не повышает вероятность частоты беременности и не снижает вероятности выкидышей у пациенток старше 35 лет. Клинические исследования показывают, что частота родов может значительно уменьшаться после применения предимплантационного генетического скрининга. БОФ: новые рекомендации по применению ПГС 12 июня 2008 г. www.fertility.org.uk Anderson RA, Pickering S. The current status of preimplantation genetic screening: British Fertility Society Policy and Practice Guidelines. Hum Fertil (Camb). 2008 Jun;11(2):71-5. Современное состояние предимплантационного генетического скрининга: политика и практические рекомендации Британского Общества Фертильности


Слайд 47


Слайд 48


Слайд 49

Попытки сохранения репродуктивной функции В научной литературе имеется сообщения о семи успешных беременностях, наступивших в результате аутотрансплантации замороженной ткани у пациенток, подвергавшихся лучевой или химиотерапии по поводу онкологического заболевания. Для сохранения репродуктивной функции по «социальным показаниям» данная методика не применяется не только в следствии низкой эффективности, но также из-за необходимости удалять гормоно-активную часть яичника. Более перспективным является заморозка ооцитов по «социальным показаниям». В последние годы появились эффективные методики и ряд клиник Северной Америки, Европы и России предлагают молодым женщинам планирующим отложить деторождение заморозить свои ооциты для использования их в будущем.


Слайд 50

Агонисты люлиберина для сохранения репродуктивной функции: Простой, безопасный, недорогой Идеальный, когда эффективный Предварительные результаты обнадеживают, при применении в качестве адьювантной терапии при химиотерапии


Слайд 51


Слайд 52

Возможный механизм действия Назначение агонистов люлиберина может повышать уровень сфингозин-1-фосфата, который предотвращает атрезию примордиальных фолликулов. Perez G. et al. Nat Genet. 1999 Feb;21(2):200-3.


Слайд 53

Выводы Низкие показатели рождаемости и высокая смертность поставили РФ в уникальное положение, ставящее вопрос о существовании страны. Особенностью РФ является наличие большого количества женщин позднего репродуктивного возраста (40-50 лет), которые потеряли единственного ребенка погибшего в 10-30 лет. Также имеются явные тенденции у откладыванию деторождения женщинами на более поздний срок. Анеуплоидия в ооцитах является основной причиной падения вероятности беременности с возрастом как при естественном зачатии, так и при применении методик ЭКО. Эффективность ЭКО при использовании собственных ооцитов сохраняется до 43 лет, при условии наличия нормальных показателей овариального резерва. Выходом из сложившегося положения могли бы быть социальные программы позволяющие женщинам рожать в более молодом возрасте или программы заморозки ооцитов с последующим их использовании.


Слайд 54

Клиника репродукции «ГЕНЕЗИС» __________________________________ Тел. +7-812-6100061 www.mcgenesis.ru www.myivf.spb.ru личный сайт boyarsky@pochta.ru


×

HTML:





Ссылка: