'

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ Проф. Долженко М.Н.


Слайд 1


Слайд 2

Эпидемиология ФП 1-2% в популяции 6 млн в Европе Негативные эффекты Повышение риска смерти Увеличение частоты инсультов, включая геморрагический Более частые госпитализации Снижение качества жизни Нарушение функции левого желудочка


Слайд 3

Причины ФП и связанные заболевания Старение организма АГ СН III-IV класс-30% Тахикардиомиопатия Клапанная болезнь сердца-30% Кардиомиопатии -10% Дефект МЖП-10-15% Коронарный атеросклероз -20% Дисфункция щитоводной железы Ожирение – 25% СД ХОЗЛ ХБП-10-15%


Слайд 4


Слайд 5


Слайд 6

Типы фибрилляции предсердий Впервые диагностированная ФП Пароксизмальная ФП – до 48 часов, но может длится до 7 суток, после 48 часов - антикоагулянты Персистирующая форма – после 7 суток требует медикаментозной или электрической кардиоверсии Длительно персистирующая - после года существования – стратегия - контроль ритма Перманентная – стратегия контроль ритма


Слайд 7

Типичное течение ФП Эпизоды ФП


Слайд 8

Какие вопросы нужно задать больному с ФП?


Слайд 9


Слайд 10


Слайд 11

Диагностика ФП


Слайд 12

Диагностика ФП


Слайд 13


Слайд 14


Слайд 15

Стратагия профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ФП Оральные антикоагулянты – предпочтительный выбор для всех пациентов, у которых есть хотя бы один фактор риска по CHA2DS2-VASc


Слайд 16

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ


Слайд 17

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ, КОТОРЫЕ УЧИТЫВАЮТСЯ ШКАЛОЙ ОЦЕНКИ РИСКА ГЕМОРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ HAS-BLED


Слайд 18

Балл по шкале CHADS2 коррелирует с показателем частоты возникновения инсульта Балл CHADS2 Показатель инсульта на 100 пациенто-лет без противосвертывающей терапии Gage et al, 2001


Слайд 19

ФП + СТЕНТИРОВАНИЕ = ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ


Слайд 20

КАРДИОВЕРСИЯ + ТРАНС ЭЗОФА ГАЛЬНАЯ ЭХОКГ = ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ


Слайд 21

АНТИКОАГУ ЛЯНТНАЯ И АНТИТРОМ БОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ


Слайд 22

АНТИКОАГУ ЛЯНТНАЯ И АНТИТРОМ БОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ


Слайд 23

АНТИКОАГУ ЛЯНТНАЯ И АНТИТРОМ БОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ


Слайд 24

Стратегии ведения пациентов с ФП Три задачи: контроль ЧСС, восстановление ритма и профилактика тромбоэмболии1 Контролировать ЧСС или ритм? Рекомендации принимают во внимание такие факторы как тип ФП, возраст, сопутствующие заболевания, симптомы, а также предпочтения пациента 1,2 Результаты исследований AFFIRM, RACE: различий между двумя стратегиями относительно смертности и заболеваемости нет3,4 Независимо от того, контролируется ЧСС или ритм при ФП, ключевым моментом остается профилактика тромбоэмболии1,5 1. Fuster et al. Circulation 2006; 2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. 2006; 3. Wyse et al. N Engl J Med 2002; 4. Van Gelder et al. N Engl J Med 2002; 5. Lip & Tse. Lancet 2007


Слайд 25

Смертність (%) Контроль ритму Контроль ЧСС К-ть смертей 0 30 25 20 15 5 Контроль ритму Контроль ЧСС 10 Роки 357 (13) 80 (4) 352 (24) 0 175 (9) 314 (18) 210 (11) 78 (4) 306 (21) 0 148 (7) 275 (16) 0 5 4 3 2 1 p=0.08 AFFIRM Investigators N Engl J Med (2002) 347: 1825 AFFIRM: влияние двух стратегий на смертность (n=4060)


Слайд 26

Снижение относительного риска [95% CI] AFASAK I SPAF BAATAF* CAFA SPINAF EAFT All trials [n=6] Варфарин снижает риск возникновения инсульта на 62% по сравнению с плацебо 100 50 0 –50 –100 Варфарин лучше плацебо Hart et al. Ann Intern Med 1999. *Patients in control group were permitted to take ‘Aspirin’ 62% (48–72%) Варфарин хуже плацебо


Слайд 27

Эффективность варфарина по сравнению с ацетилсалициловой кислотой (АСК) Варфарин более эффективно предотвращает инсульт по сравнению с АСК у больных с ФП N=2,837 205 инсультов Снижение риска всех инсультов: 36% (95% CI, 14–52%) Снижение риска ИИ: 46% (95% CI, 27–60%) Hart et al. Ann Intern Med 1999.


Слайд 28

АВК в сравнении с двойной антиагрегантной терапией (в рамках исследования ACTIVE W) Connolly et al, 2006 Клопидогрель + ацетилсалициловая к-та 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0 Кумулятивные показатели риска ОР=1,72 (1,24–2,37), p=0,001 Оральная антикоагулянтная терапия Варфарин у больных с ФП предотвращает инсульт эффективнее чем комбинация АСК + клопидогрель


Слайд 29

Снижение риска инсульта у пациентов с ФП АВК в ср. с плацебо (первичная профилак.) АВК в ср. с плацебо (вторичная профилак.) АВК в ср. с АСК (вторичная профилак.)a Антигипертензивная терапия в ср. с плацебо 37 (1 год)1 12 (1 год)1 14 (1 год)1 45–135 (5 лет)2 Кол-во пациентов, которое нужно пролечить, чтобы предотвратить 1 инсультb 1. Hart et al. Ann Intern Med 1999; 2. Pearce et al. Am J Hypertens 1998 aИсследование SPAFII было исключено из мета-анализа; bГеморрагический+ишемический инсульт суммарно


Слайд 30

Контроль МНО в реальной жизни ниже оптимального Ретроспективное, мультицентровое исследование 1,511 пациентов с хронической ФП неклапанной этиологии МНО в интервале 2.0–3.0 был у 50.8% - 60.0% в зависимости от страны Процент времени, в течение которого пациент был в этом интервале был 58.1% - 69.5% в то время, как у 11–36% был недостаточный контроль (например, были вне окна <50% времени) (не показано на диаграмме) 1. Ansell et al. J Thromb Thrombolysis 2007.


Слайд 31

Антагонисты витамина К: недостатки Узкое терапевтическое окно (МНО 2,0–3,0) Необходим текущий контроль свертываемости и корректировка дозы Выход за пределы терапевтического диапазона повышает риск инсульта и побочных явлений кровотечения Значительная меж- и внутрииндивидуальная вариабельность в соотношении «доза-эффект» из-за: Взаимодействия с пищей и параллельно принимаемыми препаратами Непредсказуемого фармакологического действия Сочетанной патологии Нежелание врачей назначать АВК Особенно пациентам старшего возраста, так как считается, что риск возможного кровотечения превосходит потенциальные преимущества Страх перед внутричерепным кровоизлиянием, что имеет наиболее тяжелые последствия Ansell et al. 2008; Ogilvie et al. 2010; Nieuwlaat et al. 2005, 2006, 2007


Слайд 32

Новые механизмы влияния на коагуляционный каскад ПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМЫЕ* АНТИКОАГУЛЯНТЫ Adapted from Weitz et al, 2005; Weitz et al, 2008 * Действие НФГ, НМГ, фондапаринукса опосредовано антитромбином ІІІ (АТ)


Слайд 33

Ксарелто – первый таблетированный прямой ингибитор фактора Ха Абсорбция Биодоступность: 80-100%* Смакс достигается через 2,5–4 часа Распределение 92-95% ривароксабана связывается с белками плазмы (альбумин). Метаболизм 2/3 назначенной дозы выводится в форме метаболитов Выделение 1/3 дозы выводится в неизмененном виде Двойной путь выведения почками (50%) и с фекалиями/желчью (50%) Период полувыведения 5 - 9 часов у молодых пациентов, и 11-13 часов у пожилых. Ксарелто (ривароксабан) обладает прогнозируемой фармакокинетикой * 10 мг имеет биодоступность 80-100% независимо от приёма пищи 15 мг, 20 мг имеет биодоступность 80-100% при приёме одновременно с пищей


Слайд 34

Дизайн исследования ROCKET AF Варфарин, целевое МНО 2,5 (диапазон 2,0 – 3,0) Конец исслед. Ривароксабан 20 мг 1 р. в сутки клиренс креатинина 30–49 мл/мин.: Ривароксабан 15 мг 1 р. в сутки Наблюдение Неклапанная ФП плюс инсульт, ТИА и системная эмболия без вовлечения ЦНС в анамнезе или ?2 факторов риска инсульта: - сердечная недостаточность - гипертензия - возраст ? 75 лет -сахарный диабет Мес. 0 ~мес. 12–32 мес. 13–33 Р N=14269 Patel et al, 2010 Рандомизированное двойное слепое исследование III фазы В Украине участвовали 48 сайтов (17 сайтов - в Киеве) 1011 пациентов Профиль: кардиология, неврология, терапия


Слайд 35

Based on Intention-to-Treat Population (for efficacy) Исследование ROCKET AF: демография


Слайд 36

Ривароксабан Варфарин Суммарная частота событий (%) 0 1 2 3 4 5 6 Дней после рандомизации 120 480 240 360 600 840 720 0 ОР=0.88 (0,75; 1,03) p<0.001 (по критерию «не уступает») Инсульт или системная эмболия Результаты по первичной точке эффективности


Слайд 37

Вторичные оцениваемые результаты эффективности


Слайд 38

Ривароксабан по многим показателям безопасности превзошел варфарин


Слайд 39

Начало антикоагулянтной терапии на фоне ишемического инсульта Нередко ФП впервые диагностируется после инсульта При повышенном риске инсульта повышен и риск кровотечения Согласно Руководствам (ESC 2010, Stroke Prevention Guidelines 2010, Ассоциации кардиологов Украины и др.): антикоагулянтная терапия при ФП начинается не ранее, чем через 2 недели после ишемического инсульта; при обширном ишемическом инсульте антикоагулянтную терапию начинают в более отсроченном периоде (через месяц и более) в связи риском геморрагической трансформации очага (риск наиболее высокий в первые 5 дней, тем не менее сохраняется до 2-3 недель); при ТИА на фоне ФП антикоагулянтная терапия начинается как только позволяет клиническая ситуация; при геморрагическом инсульте антикоагулянты не применяются http//stroke.ahajournals.org


Слайд 40

Выводы для практического применения (1) Ривароксабан (Ксарелто) в фиксированной дозе 20 мг один раз в день эффективен для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с ФП При профилактике повторного инсульта (55% в каждой группе сравнения) в группе ривароксабана продемонстрированы преимущества в сравнении с варфарином Профилактика необходима до тех пор, пока сохраняется высокий риск тромбоэмболии На протяжении первых 3 мес. после инсульта или ТИА на фоне ФП отмечается особо высокий риск повторного инсульта


Слайд 41

Применение Ксарелто при почечной недостаточности: легкая ст. - коррекция дозы не требуется ( 20 мг 1 раз в сутки); средняя ст. - 15 мг один раз в сутки; тяжелая ст. - 15 мг один раз в сутки с осторожностью, при клиренсе креатинина ниже 15 мл/сут препарат не применяется Антидот в программе исследований не требовался (более 14тыс. пациентов) Рекомендуется прием препарата в дозе 20 и 15 мг с едой Рутинный мониторинг параметров свертывания при применении новых селективных антикоагулянтов не требуется Переход с АВК на ривароксабан и с ривароксабана на АВК должен осуществляться согласно инструкции по медицинскому применению под контролем МНО Выводы для практического применения (2)


Слайд 42

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ


×

HTML:





Ссылка: