'

Лабораторная диагностика вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов, с туберкулезом

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

Лабораторная диагностика вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов, с туберкулезом Шахгильдян В.И. ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПБ СПИД Роспотребнадзора 12.05.2009 г.


Слайд 1

На 20.04.2009 по данным ФНМЦ ПБ СПИД зарегистрировано: Всего зарегистрировано ВИЧ-инф. граждан 504 631 (-24 815 детей, рожденных ВИЧ+ матерями) на стадии СПИДа 6 607 чел умерших ВИЧ-инфицированных 35 369 чел умерших с диагнозом СПИД 5 291 чел. Умерли НЕ стадии СПИДа – 85% от числа умерших больных ВИЧ-инфекцией: - сепсис, бактериальный эндокардит с формированием пороков - туберкулез (ВИЧ-инфекция – сопутствующая патология) - декомпенсированный цирроз печени (ХВГ + алкоголь) - лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз) - опухоли (астоцитома). - панкреонекроз алкогольной этиологии. - передозировка наркотических веществ.


Слайд 2

Данные формы федерального государственного статистического наблюдения № 61 за 2005, 2006, 2007 гг. Рост числа случаев ТБ по сравнению с 2005 и 2006 гг. составил 2,1 и 1,3 раза. В 2007 г. по сравнению с 2005 и 2006 гг. увеличение количества больных на стадии СПИДа в 3,7 и 1,8 раза, соответственно. Рост числа случаев ЦМВИ по сравнению с 2005 и 2006 гг. составил 2,0 и 1,3 раза. В структуре смертности пациентов увеличивается доля погибших на стадии СПИДа: на 2001 г. - 6,4%, 2003 г. – 10,5%, 2006 г. – 14,1%, 2009 г. – 15% случаев. В.В. Покровский В.В., Н.Н. Ладная, Е.В. Соколова, Е.В. Буравцова, А.В. Кравченко Информационный бюллетень «ВИЧ-инфекция» №30, 31 ФНМЦ ПБ СПИД Роспотребнадзора, Москва, 2007, 2008.


Слайд 3

Этиология вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в ИКБ №2 г. Москвы в 2006 - 2007 гг. (Шахгильдян В.И., Васильева Т.Е., Перегудова А.Б. и др. 2008) 1518 (36,5%) находились на стадии IVВ (СПИД) Туберкулез 1007 (66,3%) Висцеральный кандидоз 183 (12%) ЦМВ-инфекция 154 (10,1%) Токсоплазмоз 139 (9,2%) Пневмоцистная пневмония 84 (5,5%) Саркома Капоши 15 (1%) Криптококковый менингит 13 (0,9%) Атипичный микобактериоз 7 (0,5%) Мультифокальная лейкоэнцефалопатия 4 (0,3%) Герпетический энцефалит 1 (0,07%) Лимфопролиферативные заболевания 41 (2,7%) Энцефалиты н/э: 39 (2,6%) Злокачественная астоцитома 4 (0,3%)


Слайд 4

Причины летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией в г. Москве в 2006 г. (430 чел.), 2007 г. (499), 2008 (11 мес.) (585) Тишкевич О.А., Пархоменко Ю.Г., Шахгильдян В.И., 2008 (не опубл.).


Слайд 5

Больные ВИЧ-инфекцией: секционные данные ПАО ИКБ№2 по 2006 г. (Пархоменко Ю.Г., Тишкевич О.А., 2007) 430 вскрытий (256 сл.(59,5%) из других больниц) ТБ – 177 случаев (41,2%) ТБ как моноинфекция – 122 сл. (69%) Сочетание ТБ и других заболеваний – 55 сл. (31%) из них: ЦМВИ: 23 сл. (42%) ТОХ: 4 сл. (7%) РСР: 2 сл. (4%) Опухоли: 6 сл. (11%) Цирроз печени (ГС): 17 сл. (31%) Ветряная оспа, генерализованная герпесвирусная инфекция, криптококкоз.


Слайд 6

Синдром восстановления иммунитета при туберкулезе (TB-IRIS) Определение случая TB-IRIS Наличие 1 большого или 2 малых критериев: Большие критерии: Появление/прогрессирование локального туберкулезного поражения тканей (инструментальное подтверждение) Появление/прогрессирование рентгенологических изменений Малые критерии: Появление/прогрессирование клинического ухудшения состояния Появление/прогрессирование респираторной симптоматики Появление/прогрессирование абдоминальной симптоматики INS of HIV-associated IRIS, 2008


Слайд 7

Врачи-инфекционисты, врачи-фтизиатры в регионах РФ не имеют четких представлений об особенностях клинического течения, стандартах диагностики и тактике лечения оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией.


Слайд 8

Церебральный токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией Из 156 больных ВИЧ-инфекцией на стадии 4В (СПИД) с поражением ЦНС у 57 (36%) – токсоплазмоз головного мозга. Спектр диагнозов различных стационарах: «ОНМК по ишемическому типу», «менингоэнцефалит неясной этиологии», «делирий», «шизофрения», «объемное образование головного мозга». Летальность при токсоплазмозе - 23,7%.


Слайд 9

Клинико-рентгенологическая картина пневмоцистной пневмонии (Ермак Т.Н., 2008) Клиническая картина: подострое начало, выраженная одышка с ЧДД 30 – 40 в 1 мин (68-90%), непродуктивный слабый кашель (50-81%), боли в грудной клетки (1/4), значительное повышение температуры (81%), быстрое развитие дыхательной недостаточности. На R-граммах орг. гр. кл.: понижение прозрачности и усиление интерстициального рисунка в прикорневых отделах, мелкоочаговые тени («ватные» легкие, «облаковидные», «пушистые» инфильтраты, «хлопья снега»). В 5 - 30% случаев – норма, 5 - 20% случаев – атипичные признаки (асимметричные инфильтраты, узловые инфильтраты, в 7% - кистозные образования). Выраженная одышка + незначительный кашель + скудные рентгенологические изменения.


Слайд 10

Клинические признаки ЦМВ-пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией (Шахгильдян В.И., 1998, 2004)


Слайд 11

Церебральный токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией Из 156 больных ВИЧ-инфекцией на стадии 4В (СПИД) с поражением ЦНС у 57 (36%) – токсоплазмоз головного мозга. В течение 1 – 2 мес.: выраженная общая слабость, адинамия, t т. до 38 – 40 С, слабость, снижение памяти, головные боли (50%). В разгаре заболевания - клинические признаки энцефалита. Патологические изменения в ликворе отсутствовали у 25% пациентов. Посмертно пневмония (20%), миокардит, поражение ЛУ, печени.


Слайд 12

Кандидозная пневмония (C.albicans, C.krusei, C.glabrata) 5 – 20% всех случаев инвазивного кандидоза повышение t тела, непродуктивный кашель, одышка и боли в груди. R орг. гр. кл. и КТ легких двусторонние фокусы с нечеткими контурами, однородной или неоднородной структуры (40% сл.), наличие интерстициальных изменений (55%), эксудативный плеврит (25%), реже диффузное мелкоочаговое поражение легких и образование полостей.


Слайд 13

Криптококкоз (Cryptococcus neoformans) Криптококковая инфекция: 8 -10% больных на стадии СПИДа (количество СD4-лимфоцитов: < 50 кл/мкл). у 80% из них менингит. У 50% - в сочетании с пневмонией. Криптококковый менингит: 4 -25% больных на стадии СПИДа, 65 – 85% случаев менингитов у ВИЧ-инфицированных лиц. Криптококковая пневмония: 1% среди 521 случаев поражения легких ( J. Bartlett и др., 2003). Течение: подострое, хроническое, бессимптомное. Симптомы: кашель (20%), боли в грудной клетке (40%), лихорадка. R-гр.: множественные или одиночные инфильтраты с хорошо. очерченными границами, увеличение внутригрудных л/узлов, м.б. каверны, м.б. плеврит.


Слайд 14

Криптоспоридиоз 1.5 -2% больных на стадии СПИДа. Поздние стадии ВИЧ-инфекции. Поражение кишечника с выраженным диарейным синдромом (75% абдоминальных болей и диареи, 25% случаев тошноты и рвоты). Легочный криптоспоридиоз обычно протекает на фоне поражения кишечника. Интерстициальная пневмония: лихорадка, кашель со слизисто-гнойной мокротой. R-гр.: интерстициальное поражение легких.


Слайд 15

Онкологические заболевания Саркома Капоши (локализованная, диссеминированная, генерализованная с висцеральными поражениями). Частота: у ВИЧ-инфицированных мужчин-гомосексуалистов (50 – 60%) и у женщин (2%). Этиология: ГВ-8 типа Кожа и слизистые. Висцеральные формы: гортань, трахея бронхи, легочная паренхима – поражение легких (1/3), но редко проявляются клинически. Верхние дыхательные пути нередко с изъязвлением и внутритрахеальным кровотечением R-гр.: интерстициальные, альвеолярные, нодулярные инфильтраты, прикорневая аденопатия (25%), плевральный выпот (40%). Рак легкого


Слайд 16

Эмпирическая терапия (ex juvantibus) Выраженная одышка – пневмоцистоз Симптомы энцефалита – токсоплазмоз Ретинит – манифестная ЦМВИ Налеты на слизистых ротовой полости - кандидоз


Слайд 17

Поражение легких у больных ВИЧ-инфекцией Т., муж., 28 лет, ВИЧ-инфекция, 3В (СПИД), СD4 – 20 кл/мм3 Бактериальная пневмония (БП), 3 дн.- РСР, 9 дн. – ТБ легких, 3 нед. Эозинофильная пневмония – ЦМВ-пневмония (диагноз поставлен через 1 месяц после поступления в стационар). П/ан заключение: ЦМВ-пневмония. Б., муж., 40 лет, ВИЧ-инфекция, 3В (СПИД), СD4 – 120 кл/мм3 БП, 4 недели – ТБ легких? – РСР (диагноз поставлен через 1 месяц). П/ан заключение: РСР. Г., жен., 47 лет, ВИЧ-инфекция, 3В (СПИД), СD4 – 60 кл/мм3 ЦМВИ?, Онкологический процесс? (8 нед.) – РСР, 19 дн. – милиарный ТБ легких (диагноз поставлен через 20 дней после поступления в стационар). П/ан зак-ние: Диссеминированный туберкулез легких, милиарная форма. А., муж., 35 лет, ВИЧ-инфекция, 3В (СПИД), СD4 – 10 кл/мм3 ТБ легких, 5 месяцев терапии – ТБ легких (рецидив), 2 нед. – РСР, 9 дн. П/ан заключение: ЦМВ-пневмония


Слайд 18

Частота выявления оппортунистических заболеваний, протекающих с поражением легких у 143 больных ВИЧ-инфекцией по данным прижизненных и посмертных исследований (Lanjewar D. and Duggal R. HIV-Medicine, 2001, №4) В 97 из 185 случаев (52.4%) оппортунистических заболеваний диагноз не был установлен при жизни больного.


Слайд 19

Этиология поражений легких у 688 ВИЧ-инфицированных больных, госпитализированных в КИБ №2 г. Москвы в 2004 -2006 г. (Васильева Т. А., Шахгильдян В.И, Литвинова Н.Г. и др., 2007)


Слайд 20

2/3 больных токсоплазмозом имели количество СD4-лимфоцитов в крови менее 50 кл/мкл, около 20% - от 50 до 100 кл/мкл; в 3 случаях – от 210 до 230 кл/мкл. Подавляющее большинство пациентов с РСР имели количество СD4-лимфоцитов в крови менее 100 кл/мкл, но в 4 случаях заболевание было диагностировано при СD4-клетках более 200 в мкл. Манифестную ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией выявляли при снижении количества СD4-лимфоцитов в крови менее 100 кл/мкл, чаще менее 50 кл/мкл, в 4 случаях ЦМВ-пневмония развилась при количестве СD4-лимфоцитов 210 - 230 кл/мкл.


Слайд 21

Серологические методы диагностики (РСК, РП, РПГА, РНГА, РИФ, РНИФ, ИФА, ИБ) Выявление специфических антител классов IgМ и IgG имеет низкое значение для подтверждения клинического диагноза оппортунистического заболевания: низкие диагностические специфичность и чувствительность. (исключая церебральный токсоплазмоз) Серологические тесты часто несут информацию не о наличии заболевания, а лишь о факте инфицированности пациента тем или иным патологическим агентом.


Слайд 22

Результаты исследования БАЛЖ и биоптатов бронхов на наличие ДНК МБТ у больных ВИЧ-инфекцией Шахгильдян В.И., Литвинова Н.Г. , Морозова С.В., Шипулина О.Ю., 2006 Диагностическая фибробронхоскопия – 744 больных ВИЧ-инфекцией, ср.воз. 33.1 г., ст. СПИДа: 514 (69%) CD4-лимфоциты < 200 кл/мкл : 61% Больные туберкулезом легких: 255 ДНК МБТ в лаважной жидкости: 182 (71%) ДНК МБТ в биоптате бронхов: 156 (61%) Диагностическая чувствительность наличия ДНК M. tuberculosis в БАЛЖ - 71%, специфичность – 88.5%. Диагностическая чувствительность наличия ДНК M. tuberculosis в биоптате бронха – 61.2%, специфичность – 98%. Абсолютное большинство (98%) ВИЧ-инфицированных пациентов, имевших ДНК МКБ как в БАЛЖ, так и в биоптатах бронхов, страдали туберкулезом легких. Туберкулез легких был диагностирован лишь у 14,1% больных, не имевших ДНК МКБ ни в БАЛЖ, ни в биоптатах бронхов. Наличие ДНК МБТ в плевральной жидкости, ликворе, крови


Слайд 23

Этиологическая диагностика оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией Туберкулез Обнаружение M. tuberculosis: мокрота (микроскопия, ЛМ, посев, ПЦР?), БАЛЖ, плевральная жидкость, ликвор (посев, ЛМ, ПЦР), биопсийный материал (биоптаты бронхов, лимфоузлов, ЖКТ) (посев, ЛМ, ПЦР). Наличие микобактерий в крови (генерализованный ТБ) (ПЦР, посев) Атипичный микобактериоз Выделение M. intracellulare avium из крови, биопсийного материала (посев, ПЦР)


Слайд 24

Роль ПЦР в диагностике манифестной ЦМВ-инфекции у ВИЧ-инфицированных больных (Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю. и др., 2008) Наличие высокой концентрации ДНК ЦМВ в крови подтверждает диагноз манифестной ЦМВИ В цельной крови: > 3 log10 ДНК ЦМВ в 10х5 лейкоцитов (Real-time PCR) «АмплиСенс® CMV-Скрин-Титр–FRT», ФГУН ЦНИИЭ. или > 2 log10 ДНК ЦМВ + ДНК ЦМВ в биоптате органа (ликворе, плевральной жидкости) В плазме крови: > 10 000 копий ДНК ЦМВ в мл плазмы (> 4.0 log10 ДНК ЦМВ) (количественный метод)


Слайд 25

Диагностическое значение обнаружения ДНК ЦМВ в БАЛЖ и биоптатах бронхов (Шахгильдян В.И., Литвинова Н.Г. и др., 2006) Диагностическая фибробронхоскопия – 744 больных ВИЧ-инфекцией (CD4-лимфоциты < 200 кл/мкл – 75%). ДНК ЦМВ в БАЛЖ – 294 (39.5%), биоптатах бронхов – 112 (15.1%) Больные ЦМВ-пневмонией: 70 Диагностическая чувствительность наличия ДНК ЦМВ в БАЛЖ - 90%, специфичность – 66%. Диагностическая чувствительность наличия ДНК ЦМВ в биоптате бронха - 79%, специфичность – 92%.


Слайд 26

Диагностическое значение обнаружения ДНК Pn. jirovecii (carinii) в БАЛЖ и биоптатах бронхов (Сафонова А.П., Шипулина О.Ю., Шахгильдян В.И. и др., 2008) Диагностическая фибробронхоскопия (протестировано 483 обрзца (290 БАЛЖ, 193 биоптатов бронхов)– 360 больных ВИЧ-инфекцией и 63 пробы БАЛ от больных ТБ. ДНК РСР + 42 (11,7%). Клинический диагноз: РСР (14 б-х, 34%), пневмония н/э (7 б-х, 17%), пневмония н/э + ТБ ВГЛУ (12 б-х, 29%), ЦМВ-пневмония (8 б-х, 20%; у 4 б-х в сочетании с РСР и ТБ ВГЛУ) ДНК РСР - 318 (88,3%) Клинический диагноз РСР – 0 случаев. В 63 пробах БАЛЖ больных ТБ (РСР-) – ДНК РСР: 0 случаев. Диагностическая чувствительность и специфичность наличия ДНК РСР в БАЛЖ и/или в биоптатах бронха?


Слайд 27

Токсоплазмоз Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю., 2004: КИБ №2 г. Москвы: 170 ВИЧ-инфицированных больных с поражением ЦНС (214 люмбальных пункций) Церебральный токсоплазмоз: 35 Наличие ДНК T. gondii в ликворе: 9 Специфичность: 100% Чувствительность: 26% Перегудова А.Б., Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю., 2007 КИБ №2 г. Москвы: 156 ВИЧ-инфицированных больных с поражением ЦНС Церебральный токсоплазмоз: 57 Наличие ДНК T. gondii в ликворе: 12 Специфичность: 100% Чувствительность: 30%


Слайд 28

Значение выявления антител к T. gondii в сыворотке крови и ликворе у больных ВИЧ-инфекцией Наличие специфических антител класса IgG (ИФА) в крови больных ТОХ в 94% случаев, у больных с иной этиологией поражения ЦНС - 29,5% случаев. У больных ТОХ анти- IgG в высокой и средней концентрациях - в 69% случаях, при отсутствии токсоплазмоза - 9% больных. В 5,3% больных IgG к T. gondii в крови отсутствовали, но имел место церебральный токсоплазмоз. У ВИЧ-инфицированных больных церебральным ТОХ IgМ антитела в крови – в 7,1% случаев. У ВИЧ-инфицированных больных церебральным ТОХ специфические IgG антитела в ликворе - в 15.8% случаях.


Слайд 29

Частота определения и клиническое значение наличие ДНК ВПГ в крови, БАЛЖ, биоптате бронха КИБ №2 г. Москвы: 68 ВИЧ-инфицированных больных (37 ВПГ и 31 ВВЗ) (Хашиева Ф., Кравченко А.В. и др., 2004) Наличие ВПГ или ВВЗ в содержимом везикулы: 60 (88.2%) Наличие ВПГ или ВВЗ в крови: 3 (4.4%) (1 ВВП и 2 чел. ВВЗ) КИБ №2 г. Москвы: Среди 31 больного с наличием ДНК ВПГ в БАЛЖ и 17 больных, имевших ДНК ВПГ в биоптатах бронхов герпетическая пневмония была диагностирована лишь в 1 случае (соответственно, 3.2% и 5.9%).


Слайд 30

Значение концентрации ДНК ВПГ в крови для диагностики неонатальной герпесвирусной инфекции (Н.Kimura, 2002) Диагностическое значение концентрации ДНК ВПГ в крови: поражение кожи, глаз – 10 коп/мл патология ЦНС – 102 коп/мл генерализованная форма – 106 коп/мл Концентрация ДНК ВПГ в крови коррелировала с риском летального исхода. Из 6 больных с концентрацией ДНК ВПГ 106 коп/мл – 4 (67%) умерли. Концентрация ДНК ВПГ в ликворе коррелировала с риском летального исхода


Слайд 31

Висцеральный кандидоз КИБ №2 г. Москвы: диагностическая фибробронхоскопия: 200 больных ВИЧ-инфекцией (CD4-лимфоциты < 200 кл/мм3 – 75%). Больные грибковой пневмонией: 8 Наличие ДНК C. albicans в БАЛЖ: 32 Грибковая пневмония - 25% Наличие ДНК C. albicans в ББ: 10 Грибковая пневмония - 50% Диагностическая чувствительность - высокая ? Диагностическая специфичность – низкая ?


Слайд 32

Инвазивные микозы (C. albicans, Cryptococcus neoformans и др.) Выявление грибов в мокроте, полученной из глубоких отделов дыхательных путей, БАЛЖ , ликворе (световая микроскопия: наличие мицелия, псевдомицелия и обилия почкующихся бластоспор). Наличие антигена C. albicans и др. в ликворе, в сыворотке крови (тест латекс-аглютинации - Pastorex или Platelia Candida, Bio-Rad). Посев мокроты, БАЛЖ с количественной оценкой грибковой обсемененности (содержание C. albicans в мокроте >10х3 КОЕ/мл), ликвора Наличие возбудителя при гистологическом исследовании и в посеве биоптата легкого. Криптоспоридиоз легких, кишечника, желчевыводящей системы Выявление ооцист Cryptosporidium при микроскопии мокроты, БАЛЖ, дуоденальном содержимом, кале. Используют окраски тонких мазков испражнений (лучше не по Романовскому Гимзе, а по Цилю-Нильсону (отл. от дрожжеподобных грибов). Использование специальных методик для увеличения концентрации ооцист (флотационный метод накопления, методы концентрации). В связи с внутриклеточным расположением криптоспоридий для выявления ооцист показано исследование биопсийного материала. ИФА, РНИФ с использованием моноклональных антител. ПЦР – значение не определено.


Слайд 33

Опухоли (саркома Капоши, лимфомы, рак легких) Визуальный осмотр при проведении фибробронхоскопии. Цитологическое исследование БАЛЖ на наличие атипичных клеток Морфологическая верификация диагноза. Гистологическое исследование биоптатов.


Слайд 34

Диагностический алгоритм (последовательность обследования) ВИЧ-инфицированного больного с поражением легких Количество СD4-лимфоцитов менее 200 кл/мм3. Рентгенография груд. клетки: диссеминированный процесс в легких Спектр патологии: РСР, диссеминированный ТБ легких, ЦМВ-легких, бактериальная пневмония, грибковая пневмония, токсоплазмоз с поражением легких и др. Анамнез заболевания, клиническая картина Микроскопия мокроты Посев мокроты диагноз Посев крови и мочи Исследование методом ПЦР крови, мочи Каждое из исследований (кроме ПЦР) проводится не менее 3 раз нет диагноза


Слайд 35

Диагностический алгоритм (продолжение) нет диагноза Получение после ингаляции трахеобронхиальной слизи из глубоких отделов дыхательных путей (индуцированная мокрота) диагноз Микроскопия, посев, РИФ, ИФА с моноклональными антителами, ПЦР нет диагноза Эмпирическое лечение (ex juvantibus) бактериальной пневмонии (антибактериальная терапия) или диагноз пневмоцистной пневмонии (терапия бисептолом в высоких дозах) нет диагноза


Слайд 36

Диагностический алгоритм (продолжение) нет диагноза Проведение фибробронхоскопии и получение БАЛЖ и биоптата бронха, легкого диагноз Цитологический анализ, микроскопия, посев, ИФА, РИФ, ПЦР нет диагноза Эмпирическое лечение туберкулеза диагноз нет диагноза Трансторакальная игловая биопсия диагноз нет диагноза Открытая биопсия легкого диагноз Своевременное установление этиологического диагноза минимизирует стоимость лечения, сокращает сроки госпитализации, сопровождается снижением летальности


Слайд 37

Реальное диспансерное наблюдение – ключ к решению проблемы профилактики вторичных заболеваний. 100% больных с диагнозом СПИДа, поступившие в ИКБ №2 г. Москвы, не знали о своем ВИЧ-статусе (ВИЧ-инфекция выявлена впервые при обращении и госпитализации в связи с развитием вторичных поражений) или не состояли на учете и, соответственно, не получали АРТ и профилактику оппортунистических инфекций.


Слайд 38

Условия эффективной медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией, поступающим на стационарное лечение: обучение врачей стационаров (инфекционистов, невропатологов, пульмонологов, фтизиатров) особенностям клинического течения, диагностики и лечения вторичных заболеваний; возможность проведения инструментальных исследований (КТ легких, бронхоскопии, ЭГДС, колоноскопии, биопсии периферических лимфоузлов, офтальмоскопии, МРТ головного и спинного мозга); использование молекулярных методов диагностики; применения современных этиотропных лекарственных средств для лечения и вторичной профилактики оппортунистических заболеваний.


×

HTML:





Ссылка: