'

Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности Проф. С.Н. Терещенко Школа по неотложной кардиологии


Слайд 1

РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Приняты ВНОК 12 октября 2006 Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов Секция неотложной кардиологии


Слайд 2

Определение острой сердечной недостаточности Это клинический синдром, который характеризуется быстрым появлением симптомов снижения сердечного выброса, недостаточной перфузией тканей, повышением давления в капиллярах легких и застоем в тканях. Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца, а также острую декомпенсацию ХСН.


Слайд 3

Какие клинические состояния относятся к острой сердечной недостаточности? Декомпенсация ХСН Рефрактерная ХСН Конечная стадия ХСН Отек легких, кардиогенный шок Все


Слайд 4

Правильный ответ Все


Слайд 5

ВАРИАНТЫ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Острая сердечная недостаточность, возникшая впервые (de novo), или острая декомпенсация ХСН Гипертензивная ОСН Отек легких, как ОСН, сопровождающаяся респираторным дистресс синдромом и сатурацией О2<90% Кардиогенный шок ОСН с высоким сердечным выбросом Правожелудочковая ОСН – характеризуется снижением сердечного выброса, повышением венозного давления, увеличением размеров печени, гипотензией M. Nieminen, Eur Heart J, 2006


Слайд 6

Эпидемиология острой сердечной недостаточности 4,9 8,4 21,7 24,9 28 56 Правожелудочковая недостаточность Гипертрофическая кардиомиопатия Гипертонический криз Клапанные пороки сердца Дилатационная кардиомиопатия ИБС Исследование EFICA


Слайд 7

Частота развития разных вариантов острой сердечной недостаточности % ESC, Stockholm, 2005


Слайд 8

Распространенность кардиогенного шока 7% 3% 0 2 4 6 8 10 ИМ с подъемом ST ИМ без подъема ST При кардиогенном шоке, при консервативной тактике лечения летальность доходит до 80%


Слайд 9

Причины и факторы ускоряющие развитие ОСН


Слайд 10

Патогенез острой сердечной недостаточности ? постнагрузки (артериальная гипертензия) ? преднагрузки (избыточное поступление или пониженное выведение жидкости) ? сердечный выброс (инфекция, анемия, тиреотоксикоз) Сердечный выброс (инфаркт миокарда) ОСН


Слайд 11

Дисфункция миокарда Гипоксия, работа дыхательных мышц Давление в легочной артерии КДО Сократимость Желудочковая релаксация Активность РААС ОПСС САС Сердечный выброс Порочный круг развития ОСН Vincent N. Mosesso, PREHOSPITAL EMERGENCY CARE JANUARY / MARCH 2003 VOLUME 7


Слайд 12

СОХРАНЕННАЯ ФРАКЦИЯ ВЫБРОСА ПРИ ОСН 46% 33% 33% 46% 0 10 20 30 40 50 EHPS I 2003 ZANNAD 2003 RUDIGER 2005 FONAROW 2005 > 40% > 50% > 40% > 40%


Слайд 13

Моисеев В.С.. Мерай И., 2003 Распределение больных ИМ с ОСН в зависимости от типа дисфункции ЛЖ I подгруппа без выраженных нарушений функции ЛЖ II подгруппа с преимущественно систолической дисфункцией (ФВ<40%) III подгруппа с преимущественно ДД (ФВ>40% и рестриктивный тип ДД) IV подгруппа со смешанной дисфункцией (ФВ<40% и рестриктивный) 31,7% 25% 11,6% 31,7% Трансторакальное ЭХО КГ проводили в течение 6+ 2 часа от начала поступления в реанимационное отделение


Слайд 14

Что дает знание о ведущей роли дистолической дисфункции в патогенезе ОСН ? устранить тахисистолию Особое значение устранить АГ устранить гиперволемию предотвратить гиповолемию избегать высоких доз мочегонных, избегать высоких доз венозных дилататоров возможны бета-адреноблокаторы приоритет вазодилататорам мочегонные Не использовать кардиотоники !!! обеспечить синхронное сокращение левого предсердия и желудочка устранить мерцательную аритмию устранить А-В диссоциацию


Слайд 15

Две классификации ОСН при ОИМ


Слайд 16

Классификация “клинической тяжести” для больных с декомпенсацией ХСН Класс I (А) – нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких (“теплые и сухие”) Класс II (В) – нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких (“теплые и влажные”) Класс III (L) – признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких (“холодные и сухие”) Класс IV (С) – признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких (“холодные и влажные”). Основана на оценке периферической перфузии и застоя в легких при аускультации.


Слайд 17

Уровень выживаемости в зависимости от гемодинамического статуса пациентов с декомпенсацией ХСН Anju Nohria, Journal of the American College of Cardiology Vol. 41, No. 10, 2003 Месяцы в


Слайд 18

Клиническая оценка больного с острой сердечной недостаточностью Физикальное обследование Ro грудной клетки ЭКГ Лабораторные показатели - общий анализ крови - тромбоциты - К, Na, креатинин, мочевина - глюкоза в крови - МВ КФК, сердечный тропонин - газы артериальной крови (у тяжелых) - BNP Эхокардиография Коронарная ангиография при обострении КБС


Слайд 19

Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005 ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Подозрение на ОСН Оцениваются симптомы ОСН? ЭКГ/ МНП/ Рентген? Другая причина Патология Оценка сократительной функции (ЭХОкГ) Норма Норма Патология ОСН Этиология, тяжесть Дополнительные обследования (ангио, мониторинг гемодин)


Слайд 20

Кардиогенный отек легких: рентгенологические изменения и давление в левом предсердии Davies C. BMJ 2001


Слайд 21

Эхокардиография Низкая ФВ Нет признаков механических осложнений Кардиогенный шок вследствие «потери большого количества миокарда Терапия ВАКП ИВЛ Хирургическая реваскуляризация Трансплантация сердца


Слайд 22

Эхокардиография Острая тяжелая митральная регургитация +/-разрыв сосочковой мышцы Диагноз неясенки провести чрезпищеводное ЭХО Чрезпищеводное ЭХО не информативно Катетеризация легочной артерии (для исключения разрыва МЖП Диагноз Острая митральная регургитация Терапия Нестабильное состояние Решить вопрос о целесообразности внутриаортальной контрпульсации искусственной вентиляции легких катетеризация легочной артерии Коронарная ангиография Немедленное оперативное вмешательство Стабильное состояние Коронарная ангиография Экстренное оперативное вмешательство


Слайд 23

Эхокардиография Разрыв межжелудочковой перегородки локализация размер отношение легочного кровотока к системному Диагноз неясенки катетерезация легочной артерии оксиметрия ступенчатое повышение О2 Диагноз Разрыв межжелудочковой перегородки Терапия Нестабильное состояние Решить вопрос о целесообразности внутриаортальной контрпульсации искусственной вентиляции легких катетеризация легочной артерии Коронарная ангиография Немедленное оперативное вмешательство Стабильное состояние Коронарная ангиография Экстренное оперативное вмешательство


Слайд 24

Эхокардиография жидкость в полости перикарда эхо-уплотнения в жидкости эхо-признаки тампонады сердца Диагноз Разрыв стенки желудочка Перикардиоцентез Объемная инфузия Инотропные средства Решить вопрос о ВАКП Немедленное оперативное вмешательство


Слайд 25

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСН - Снижение летальности Уменьшение симптомов ОСН Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005


Слайд 26

Лечение ОСН


Слайд 27

Гемодинамическая разгрузка сердца, уменьшение давления в капиллярах легких Основные задачи неотложной терапии Устранение перегрузки жидкостью Устранение гипоксемии Удаление жидкости из легких Поддержание достаточного сердечного выброса, увеличение сократимости миокарда дыхательная поддержка вазодилятаторы морфин мочегонные кардиотоники


Слайд 28

ОКС без ST с ST Анамнез: наличие сердечно-сосудистого заболевания, возможные причины и предрасполагающие факторы (инфекция, анемия, тиреотоксикоз) Общие мероприятия мин 0 2 5 20 -30 Оксигенация и/или ИВЛ Кубитальный катетер Нитраты, диуретики в/в ± Морфин Аритмия Тахи- Бради- Декомпенсация ХСН Гипертонический криз ЭИТ Поддержание нормосистолии ± Антикоагулянты ЭКС Атропин ТЛТ±гепарин Аспирин Гепарин Кардиогенныйшок, отек легких БИТ с возможностью ангиопластики, стентирования БИТ с возможностью ВАКП БИТ или отделение кардиологии ЭКГ АД Нитропруссид Ингибиторы АПФ ± Дигоксин Жидкость при гиповолемии Кардиотонические и вазопрессорные препараты + Пациент с ОСН Тактика лечения ОСН на догоспитальном этапе Кардиохирургическое отделение Непрерывная респираторная поддержка, мониторирование ЭКГ, частый контроль АД Дисфункция клапанов, отрыв сосочковой мышцы и т.д.


Слайд 29

Первоначальное (неотложное) лечение острой сердечной недостаточности Положение полусидя Оксигенация (маска или CPAP) Морфин Вазодилятация (нитраты или нитропруссид) Фуросемид Специфические вмешательства в зависимости от причины


Слайд 30

Контроль при лечении острой сердечной недостаточности Мониторирование ЭКГ АД каждые 5 мин до подбора стабильной дозы вазодилятаторов, мочегонных или вазопрессоров Пульс-оксиметрия Сердечный выброс и преднагрузка неинвазивно (допплер) Артериальный катетер при гемодинамической нестабильности и частом определении газов крови Катетер в легочной артерии у гемодинамически нестабильных, не отвечающих ожидаемо на традиционное лечение, при комбинации застоя и гипоперфузии


Слайд 31

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Наиболее эффективный наркотический анальгетик – морфий. Доза: 3 – 10 mg в/в Начальная доза при кардиогенном шоке: 0.1 мг/кг в/в При гиповолемии: начинать с 2 мг в/в, контроль за гемодинамикой Cardiogenic Shock Last Updated: August 19, 2004


Слайд 32

Дыхательная поддержка для устранения гипоксемии цель – насыщение артериальной крови кислородом 95-98% Класс IIа, В Проходимые дыхательные пути + ? FiO2 Неинвазивная вентиляция легких CPAP NIPPV BiPAP (NIPPV+PEEP) Интубация + ИВЛ Достоверно ? необходимость в ИВЛ с интубацией Класс IIа, А ? работы дыхания предупреждение аспирации устранение гиперкапнии и сохраняющейся гипоксемии отсутствие сознания необходимость санации бронхов


Слайд 33

Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005 Показания и дозы вазодилятаторов при ОСН


Слайд 34

Кардиогенный отек легких: неотложное лечение Класс I, В НИТРАТЫ Титрование дозы U-образная кривая эффективности Толерантность Нитроглицерин - спрей 400 мкг каждые 5-10 мин в/в инфузия 20-200 мкг/мин ИЗДН в/в инфузия 1-10 мг/ч Цель - ? среднего АД на 10, при АГ – 30 мм Hg European Heart Journal 2005, Vol. 26, №4 (February) www.escardio.org


Слайд 35

Гемодинамические действие ИСДН и фуросемина на ФЛЖ после ОИМ Сердечный выброс (литры/мин/м?) Окклюзионоое давление ЛА (мм рт.ст.) Nelson GIC et al., Z Kardiol. 72 (Suppl. 3); 141-6, 1983 3.0 2.5 2.0 26 24 22 20 18 16 Фуросемид ИСДН Контроль 30 60 90 Минуты 30 60 90 Control Минуты


Слайд 36

Начало с индивидуальной дозы, которая зависит от клинического состояния Титрация дозы в соответствии с клиническим эффектом Уменьшение дозы при появлении задержки жидкости Оценка уровня К+, Na+ и почечной функции каждые 1-2 дня, в соответствии с ответом на диуретики Восполнение потери К+, Na+ ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ ПРИ ОСН


Слайд 37

Показания и дозы диуретиков


Слайд 38

Уменьшение внутрисосудистого объема Уменьшение почечной перфузии (низкий сердечный выброс) Реабсорбция Na + после синжения ОЦК Уменьшение канальцевой секреции (ХПН) Гипертрофия дистального нефрона Нейрогормональная активация Нарушение всасываемости при пероральном назначение диуретиков Причины резистентности к диуретикам


Слайд 39

Ограничение потребления Na+/H2O Дополнительный объем жидкости при гиповолемии Уменьшение дозы ИАПФ или использование очень низких доз Диуретики + допамин Ультрафильтрация или диализ если предыдущие меры не эффективны Меры устранения резистентности к диуретиком


Слайд 40

Ингибиторы АПФ в лечении острой сердечной недостаточности Класс IIa, C Критерии отбора больных и время назначения Для ранней стабилизации не показаны Больные с сократительной дисфункцией левого желудочка (ХСН, после ИМ) в/в не вводить первоначальная доза должна быть низкой с ? в ближайшие 48 ч под контролем АД и функции почек Каптоприл ?6,25 мг до 50 мг 3 р/сут, затем возможет переход на длительно действующий ИАПФ Класс I, А


Слайд 41

Лечение нарушений ритма при острой сердечной недостаточности Метод выбора – ЭИТ и ЭКС Амиодарон Бета-адреноблокаторы контроль ЧСС при сохраняющихся МА, ТП увеличение эффекта ЭИТ и профилактика возобновления аритмий Сердечные гликозиды контроль ЧСС при сохраняющейся МА или ТП Класс I, А контроль ЧСС при сохраняющихся МА, ТП профилактика возобновления аритмий Класс I, А


Слайд 42

Острая сердечная недостаточность: лечение Бета-адреноблокаторы Класс IIb, C Сохраняющаяся ишемия, тахикардия, тахиаритмия Инфаркт миокарда рано после стабилизации внутрь с низких доз Класс IIа, В требуется крайняя осторожность предпочтительны в/в метопролол, в/в эсмолол (?) ХСН из-за сократительной дисфункции после стабилизации (обычно ?4 сут) Бисопролол, Карведилол, Метопролол Небивалол внутрь с малых доз, медленное титрование Класс I, А При гипертензивных кризах, феохромоцитоме показан лабетолол


Слайд 43

Артериальная гипотония Недостаточная эффективность стандартного лечения (в/в морфин, в/в вазодилятаторы, в/в мочегонные) Показания к применению инотропных средств Тяжелые проявления заболевания у больных с низким сердечным выбросом, не связанном с гиповолемией Наличие сократительная дисфункция левого желудочка +


Слайд 44

Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005 Инотропные средства применяемые для лечения ОСН


Слайд 45

Лечебная тактика ОСН по уровню САД Оксигенотерапия Петлевые диуретики +/- вазодилататоры Клиническая оценка САД >100 мм.рт.ст САД 90 - 100 мм.рт.ст САД <90 мм.рт.ст Вазодилататор (нитроглицерин, нитросорбит, несиретит, левосимендан) Вазодилататор и/или инотропное ср-во (добутамин, левосимендан) Учитывая преднагрузку корректируют инотропным ср-ом (допамин) Положительный ответ на лечение Стабилизация состояния и адекватный диурез, иАПФ/АРА, БАБ Незначительный ответ на лечение Инотропная сосудосуживающая механическая поддержка включающая раннее сокращение предсердий


Слайд 46

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЕ ИНОТРОПНЫХ СРЕДСТВ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХСН, ОТЕК ЛЕГКИХ, ШОК Гиповолемия Снижение СВ Нарушение ритма Восполнение объема Какое АД? Коррекция САД<70mmHg, шок САД - 70-100 mmHg, шок САД - 70-100,нет шока САД >100 mHg Норадреналин 0,5-30?g/min или допамин 5-20?g/kg/min Допамин 2,5-20?g/kg/min возможно доб норадреналина Добутамин 2,5-20?g/kg/min Нитроглицерина 10-20?g/min или Нитропруссид 0,1-5,0?g/kg/min Левосимендан в/в 0,05-0,2 мкг/кг в мин


Слайд 47

Показания к ВАБК Кардиогенный шок острой левожелудочковой недостаточностью (отек легких) Рефрактерная ишемия миокарда Рефрактерная желудочковая аритмия Синдром низкого выброса Снижение сократительной функции левого желудочка после выраженной ишемии миокарда с последующей реперфузией


Слайд 48

Эффекты внутриаортальной баллонной контрпульсации Инфляция Увеличение коронарного кровотока Повышение диастолического давления Потенциальная вероятность увеличения коллатерального коронарного кровотока Увеличение системной перфузии Дефляция Укорочение фазы изгнания уменьшение постнагрузки Увеличение ударного объема Повышение сердечного выброса


Слайд 49

Заболевания сердца при ОСН, нуждающиеся в хирургической коррекции. Кардиогенный шок при остром ИМ Дефект межжелудочковой перегородки после инфаркта миокарда Разрыв стенки левого желудочка Острая декомпенсация клапанного порока сердца Несостоятельность и тромбоз искусственного клапана сердца Аневризма аорты или ее расслоение и разрыв в полость перикарда Острая митральная регургитация при дисфункции или разрыве папиллярной мышцы из-за ишемии, разрыве миксоматозной хорды, эндокардите, травме Острая аортальная регургитация при эндокардите, расслоении аорты, закрытой травме грудной клетки Острая декомпенсация ХСН, требующая использования механических способов поддержки кровообращения


Слайд 50

Вспомогательные устройства Искусственный желудочек ДеБэйки-НАСА Impella Recover


×

HTML:





Ссылка: