'

Цуканов В.В.

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У ВЗРОСЛОГО ГОРОДСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СИБИРИ. Принципы лечения геалкогольного стеатогепатита Цуканов В.В.


Слайд 1

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в настоящее время рассматривается как наиболее частая патология печени, которая включает в себя стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и цирроз de Alwis N.M.W, Day C.P. J. Hepatology. – 2008. – Vol. 48, N.1. – P.104-112.


Слайд 2

Oh M.K., Winn J., Poordad F. Al. Pharm. Ther. – 2008. – Vol. 28, N.2. – P.503-522. Патофизиологическим субстратом НАЖБП является нарушение липидного метаболизма, которое приводит к избыточному отложению липидов в гепатоцитах, ассоциированное с их повреждением и вероятностью развития хронического воспаления и различных стадий фиброза печени.


Слайд 3

Термин «неалкогольный стеатогепатит» введен в широкую практику в 1980г. J. Ludwig и соавт. В этой связи многие аспекты этой патологии, в том числе, критерии диагностики и эпидемиология, продолжают уточняться. В России ранее мультицентровые исследования НАЖБП не проводились. Ludwig J., Viggiano T.R. et al. Mayo Clinic Proceeding. 1980. Vol. 55, P. 434-438.


Слайд 4

В 145 поликлиниках в 16 городах 6 регионов России выполнено исследование НАЖБП, получившее наименование при регистрации по протоколу DIREG_L_01903. Методы


Слайд 5

Часть исследования проведена в семи крупных промышленных центрах Западной и Восточной Сибири: Красноярске, Новосибирске, Кемерово, Новокузнецке, Барнауле, Омске, Тюмени. Исследование осуществлялось с марта по ноябрь 2007г. на базе 37 муниципальных поликлиник врачами-терапевтами при помощи скрининговой программы случайно обратившихся на прием пациентов и предусматривало два визита к врачу. Методы


Слайд 6

Скрининговая программа включала клинический осмотр с регистрацией жалоб, анамнеза, данных физикального осмотра, измерение артериального давления, ультразвуковое сканирование печени, измерение роста, веса, окружности талии. Методы


Слайд 7

Спектр исследований крови состоял из определения билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, тромбоцитов, содержание глюкозы натощак, содержание холестерина, триглицеридов, ЛПВП. Все полученные данные фиксировались в специально разработанных анкетах. Методы


Слайд 8

Всего было обследовано 5116 человек в возрасте от 18 до 80 лет (2428 мужчин, 2688 женщин). Средний возраст пациентов - 46,4 года. В профессиональной структуре 72,5% обследованных лиц работали, 2,8% являлись учащимися, 13,8% пациентов были пенсионерами, 6,3% являлись инвалидами. Методы


Слайд 9

Критерии диагностики НАЖБП Bellentani S., Pozzato G. Gut. – 1999. – Vol. 44. – P.874-880. диагностика ожирения, определение окружности талии, биохимический анализ крови, ультразвуковое сканирование печени. Методы


Слайд 10

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом НАЖБП во время повторного визита к терапевту выполнялся анализ крови для определения щелочной фосфатазы, билирубина, альбумина, ?-глобулина, сывороточного железа и трансаминаз через 1-1,5 месяцев после первого анализа крови для дифференциальной диагностики с аутоиммунным гепатитом и гемохроматозом. Методы


Слайд 11

Диагноз неалкогольного стеатогепатитаустанавливался на основании определения клинических признаков патологии печени, сопровождавшихся повышением трансаминаз не менее чем в 1,5 раза в двух анализах крови. Диагноз цирроза печени определялся при помощи комплекса данных анамнеза, объективного осмотра, а также результатов лабораторных, эндоскопических, ультразвуковых исследований. Из исследования исключались лица, систематически употреблявшие алкоголь (>40г этанола в сутки), и имевшие маркеры вирусных гепатитов «В» и «С». Методы


Слайд 12

Диагностика метаболического синдрома рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2007г.): основной критерий – абдоминальное ожирение (окружность талии >80см у женщин, >94см у мужчин); дополнительные критерии артериальная гипертония (АД ?130/80 мм рт.ст.), повышение уровня триглицеридов (?1,7 ммоль/л), vХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин), ^ ХС ЛПНП (>3,0 ммоль/л), гипергликемия натощак (?6,1 ммоль/л). Наличие у пациента основного критерия (абдоминальное ожирение) и двух из дополнительных критериев служило основанием для диагностики метаболического синдрома. Методы


Слайд 13

Распространенность НАЖБП у взрослого городского населения Сибири %


Слайд 14

Распространенность НАЖБП в мире


Слайд 15

Распространенность НАЖБП в России и других странах мира


Слайд 16

Распространенность нозологических форм НАЖБП в различных возрастных группах


Слайд 17

Факторы риска НАЖБП у населения Сибири


Слайд 18

Факторы риска НАЖБП у населения Сибири


Слайд 19

Факторы риска НАЖБП у населения Сибири


Слайд 20

Распространенность метаболического синдрома в различных возрастных группах


Слайд 21

Распространенность факторов риска НАЖБП в различных возрастных группах


Слайд 22

Жирные кислоты Адипонектин Лептин Ангиотензин II IL-6 Потенциальные факторы, вызывающие развитие НАСГ Повышение микросомального/ пероксисомного окисления Повышение TNF-? и свободных радикалов Активация звездчатых клеток и фиброза Нарушение апоптоза Патогенез НАСГ Висцеральный жир Стеатоз Неалкогольный стеатогепатит Oh M.K., 2008


Слайд 23

Патогенетические механизмы развития НАСГ Стеатоз Гепатит Цирроз Оксидативный стресс Иммунные реакции Дисбаланс адипокина Воспалительный ответ


Слайд 24

Poynard T. et al. (France) Обследовали 1096 добровольцев. Частота «чистой» НЖБП переоценивается в странах с высоким потреблением алкоголя. Чаще имеется сочетание употребления алкоголя и метаболических факторов. EASL Copenhagen, April 22-26, 2009


Слайд 25

Параллели патогенеза АБП и НАЖБП Syn W.-K., et al. SEMINARS IN LIVER DISEASE, V. 29, N. 2, 2009


Слайд 26

Механизмы стеатоза печени, индуцированного алкоголем Стеатоз Жировая ткань v окисление ЖК ^ синтез ТГ ^FFA vАдипонектин ^SREPB 1 vAPMK vPPAR-a


Слайд 27

Ludwig J. et el (1980), USA НАСГ и АБП имеют одинаковый морфологический субстрат и отличаются только потреблением алкоголя.


Слайд 28

Диагностика гепатита HBV HCV Ген. з-я Алкогольный или неалкогольный стеатогепатит Аутоиммунный гепатит


Слайд 29

Диагноз НАСГ (Oh M.K., et al., Al. Pharm. Ther., 2008, V. 28, P. 503-522) 1.Симптомы заболевания печени 2. Индекс Кетле >30 3. Окружность талии > 80 см у женщин > 94 см у мужчин 4. Триглицериды > 1,7 ммоль/л 5. ГГТП > N 6. АЛТ > N 7. УЗИ печени – стеатоз 8. Биопсия печени


Слайд 30

Метаанализ ценности УЗИ, КТ, ЯМР, протонной спектроскопии для диагноза стеатоза печени Bohte A. et al., Gut, 2010, Vol.59, Suppl.3, P.A102. Отбирали статьи с морфологией печени. Вывод – ЯМР и протонная магнито-резонансная спектроскопия лучше других исследований для диагностики стеатоза печени.


Слайд 31

Рекомендации по лечению НАСГ AASLD, 2007 Снижение веса, коррекция образа жизни Цитопротекторы - S-аденозилметионин (гептрал) - фосфатидилхолин - УДХК 3. Антиоксиданты - Витамин Е - Витамин, В 12, Фолиевая кислота - Бетаин


Слайд 32

Рекомендации по лечению НАСГ AASLD, 2007 Сенситайзеры инсулина - Метформин - Троглитазон 5. Препараты против ожирения - Орлистат - Сибутрамин Пентоксифиллин Пробиотики Антигиперлипидемические препараты Аторвастатин Правастатин


Слайд 33

Лечение неалкогольного стеатогепатита Метаболический синдром Инсулин- резистентность Дислипидемия Стеатоз Воспаление Оксидативный стресс НАСГ Изменение образа жизни Снижение веса Хирургическое лечение Метформин Статины Эссенциале Гептрал Пентоксифилин Метформин Пробиотики Эссенциале Бетаин Витамин Е Урсодезокси- холиевая кислота Oh M.K., 2008


Слайд 34

AASLD, 2007 Исследования влияния модификации образа жизни на развитие НАСГ


Слайд 35

Метформин в лечении НАСГ AASLD, 2007


Слайд 36

Метаанализ инсулин. сентит. в лечении НАСГ Rakoski M. et al; Al.Ph. Ther., 2010, Nov, 32 (10), 1211-1221, USA Отобрали 9 трайлов. Глитазоны эффективны для лечения НАСГ, особенно без сах. диабета (р< 0,001). Метформин не влияет на клинику НАСГ.


Слайд 37

Эссенциале (Фосфатидилхолин) линолевая кислота линолевая кислота углерод водород Полярная группа = холин фосфор кислород


Слайд 38

Эссенциале Haber P.S. et al., 2003 Фосфатидилхолин работает как антиоксидант, регулирует активность CYP2E1, восстанавливает активность S-аденозилметионин синтетазы, снижает активацию звездчатых клеток и синтез коллагена.


Слайд 39


Слайд 40

КЛ Е Т К А П биосинтез Е ХС Ч Е катаболизм Н ХС, Ь биосинтез ЖК Экскреция ХС Экзогенный ХС ХС ХМ ХС ЛПОНП ХС ЛПНП ХС ЛПВП ФХ ЛФХ ЛХАТ ЭХС ЛПВП Обмен холестерина в организме


Слайд 41

Механизм обратного транспорта холестерина Переход свободного холестерина из периферических клеток на пре-?1-ЛПВП Эстерификация свободного холестерина с помощью фермента ЛХАТ Перенос эфиров ХС с ЛПВП на апо-В содержащие липопротеины с помощью белка, переносящего эфиры холестерина (CETP) Окисление эфиров холестерина в печени до желчных кислот. D.J. Betterige, 1996.


Слайд 42

Баланс холестерина в организме человека Синтезированный ХС 0,8 г ХС пищи 0,2 – 0,4 г Синтез ЖК – основной путь катаболизма ХС Быстрообменивающийся пул ХС ~30 г Стероидные гормоны 0,1 г Секрет сальных желез 0,1 г Желчные кислоты 0,5 г Стерины фекалий 0,5 г


Слайд 43

Экскреция ХС ХС ЛПВП ФХ ЛФХ ЛХАТ ЭХС ЛПВП Роль ФХ в биосинтезе желчных кислот ЖК


Слайд 44

ГЕПТРАЛ УНИКАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Трансметилирование Синтез белков, гормонов, нуклеиновых кислот, фосфолипидов, нейромедиаторов Восстановление текучести и поляризации клеточной мембраны Обеспечение молекулярного транспорта Деление и дифференцировка клеток Восстановление активности ферментных систем Синтез желчи Инструкция по применению Гептрала в России 26.04.2004


Слайд 45

Механизм действия Гептрала Purohit V. et al, 2007 S-аденозилметионин (SAM) диеты S-аденозилметионин (SAM) печени Апоптоз Апоптоз нормальных гепатоцитов Апоптоз раковых клеток печени НАЖБП Воспаление Воспаление Фиброз Окислительный стресс Глутатион CBS TNF-? IL-10


Слайд 46

ГЕПТРАЛ ДОЗИРОВАНИЕ Внутрь 800 – 1600 мг/сут от 2-4 нед до 3-х и более мес При необходимости интенсивной терапии 1 этап лечения: в первые 2-3 недели лечения 400 мг – 800 мг в сутки в/в капельно или в/м. Порошок растворяют только в специально прилагаемом растворителе (р-р L-лизина). 2 этап лечения: поддерживающая терапия –800-1600 мг внутрь между приемами пищи от 2-4 нед до 3-х и более мес. Таблетки следует глотать целиком, не разжевывая; желательно их принимать в первой половине дня Инструкция по применению Гептрала в России 26.04.2004


Слайд 47

Взаимосвяь метаболизма Гептрала и Фосфатидилхолина Фосфатидилхолин образуется в организме человека при метилировании фосфатидилэтаноламина. Донатором метиловых групп является аденозилметионин (Neuschwander-Tetri В.А., Am. J. Gastr., 2001,V. 96, N 9, 2534-2536.)


Слайд 48

ЛЕЧЕНИЕ СТЕАТОЗА ПЕЧЕНИ AASLD, 2007 Урсодезоксихолевая кислота Merriman R.B., 2007 Механизм действия: Влияние на пул желчных кислот, антиапоптотическое, цитопротективное, иммуномодулирующее действие


Слайд 49

Методы 126 больных НАСГ 62 пациента получали УДХК в дозе 28-35 мг/кг в день - 1 год 64 пациента получали плацебо EASL Copenhagen, April 22-26, 2009 V. Ratziu et al. (France)


Слайд 50

Высокие дозы УДХК хорошо переносятся Снижается уровень трансаминаз Улучшаются уровень глюкозы в крови Снижаются маркеры фиброза печени Заключение EASL Copenhagen, April 22-26, 2009 V. Ratziu et al. (France)


Слайд 51

Пробиотики для лечения НАСГ AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008 Функции флоры кишечника: Защитная Структурная Метаболическая


Слайд 52

De Minicis S. et al. (Italy) Изменение бактериальной флоры кишечника может быть одним из методов лечения стеатоза печени и профилактики фиброза (эксперимент). EASL Copenhagen, April 22-26, 2009


Слайд 53

Cohen D.E. (USA) 2008 Огромное влияние на метаболизм холестерина в организме оказывает всасывание в кишечнике.


Слайд 54

Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот Кал (потеря 300 – 400 мг за 24 ч) Толстая кишка Воротная вена Тонкая кишка Обратное всасывание 90% Поступает в большой круг кровообращения Синтез (300 – 400 мг за 24 ч) Печень


Слайд 55

Образование вторичных желчных кислот Холестерин Холевая Хенодезоксихолевая Бактерии кишечника Дезоксихолевая Дегидрохолевая кислоты Литохолевая кислота Первичные желчные кислоты Вторичные желчные кислоты


Слайд 56

Bifidobacterium infantis v.liberorum Lactobacillus acidophilus Enterococcus faecium Бактерии, входящие в состав Линекса, прошли дезинтеграционный тест в соответствии с требованиями Европейской фармакопеи. Отобраны только кислотоустойчивые штаммы Линекс


Слайд 57

Пентоксифиллин для лечения НАСГ AASLD, 2007; EASL, 2008; Oh M.K. et al, 2008; ПФ – ингибитор TNF-? ПФ в дозе 1200 мг в день в течение 6 месяцев (Satapathy S.K., et al., 2004) применяли у 18 человек и в дозе 1600 мг в день в течение 12 месяцев у 20 человек (Adams L.A., et al., 2004) эффективен в лечении НАСГ.


Слайд 58

Заключение Зарегистрированный уровень патологии соответствует результатам эпидемиологических исследований взрослого населения Западной Европы и Северной Америки.


Слайд 59

Заключение Ведущими факторами риска НАЖБП в обследованной популяции являются увеличение возраста, метаболический синдром и его компоненты: абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия, гипергликемия и сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертония. Ассоциация НАЖБП с метаболическим синдромом позволяет считать эту патологию междисциплинарной.


Слайд 60

Заключение Особенное внимание следует обратить на недостаточную осведомленность врачей и пациентов о сущности диагностических критериев и методах лечения НАЖБП, так как до нашего исследования только 0,5% пациентов в общей популяции знали о наличии у них патологии печени.


Слайд 61

Ведущими принципами лечения НАСГ в настоящее время является использование гипокалорийной диеты, применение дозированыых физических нагрузок, полиненасыщенного фосфатидилхолина, гептрала, УДХК.


×

HTML:





Ссылка: