'

ОИМ. Что может дать приемственность в терапии ?- блокаторами

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

ОИМ. Что может дать приемственность в терапии ?- блокаторами


Слайд 1

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин в возрасте 45-74 года. EHJ, 1997;18:1231


Слайд 2

Динамика сердечно-сосудистой смерти и нарушений мозгового кровообращения 2005-2006 гг Е. И. Чазов, 2007


Слайд 3

Критерии ОИМ Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ: Типичное повышение и постепенное снижение (сердечные тропонины) или более быстрое повышение и снижение (МВ КФК) биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании с одним из следующих признаков: а) клиническая картина ОКС; б) появление патологических зубцов Q на ЭКГ; в) изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ; г) появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце. Признаки ОИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании


Слайд 4

Периодика инфаркта миокарда развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов; ОИМ – от 6 часов до 7 суток; заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток; заживший ИМ – начиная с 29 суток.


Слайд 5

Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI


Слайд 6

Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI * - при условии проведения ТЛТ.


Слайд 7

Подозрение на ОКС Осмотр, анализы крови, ЭКГ в 12 отведениях ОКС с элевацией сегмента ST ОКС без элевацией сегмента ST Неопределенный диагноз Тромболизис ЧКВ Гепарин (НФГ или НМГ), АСА, клопидогрель*, БАБ, нитраты АСА Высокий риск Низкий риск GP IIB/IIIA Коронароангиография Тропонин-тест Положительно Дважды отриц. Стресс-тест, КАГ ЧКВ, АКШ или лек. терапия В зависимости от клинических и КАГ находок


Слайд 8

Стартовая терапия Морфина гидрохлорид 1% - 1,0 Кислородотерапия 2-8 л/мин Нитраты 0,4 мг п/я (таблетки или ингаляция каждые 5 минут) Инфузия 10 мкг/мин с последующим увеличением на 10-15 мкг/мин каждые 5-10 минут Аспирин 162-325 мг


Слайд 9

ОКС с элевацией сегмента ST Стратегия: Восстановить перфузию миокарда до возникновения необратимых изменений: Время = миокард механически Чрескожная коронарная интервенция (PCI) Чаще открывает артерии и спасает жизнь Недоступна широкому кругу больных Специально оснащенные центры Требует тренированных хирургов Промедления практически неизбежны В 4-5 раз дороже тромболизиса фармакологически Тромболизис Открывает артерии и спасает жизнь Широко распространен и доступен В любом месте Любой медицинский работник Может быть введен уже через несколько минут после первого контакта с пациентом


Слайд 10

Ожидаемая выгода: количество спасенных жизней на 35 день на 1000 пациентов 0 12 18 24 6 0 20 40 60 80 Время от возникновения боли (часы) Летальность зависит от задержки времени « Возникновение боли – начало тромболизиса » ERIC BOERSMA’S META-ANALYSIS (22 испытания с 1983 по 1993 г. – 50.246 больных) Lancet 1996 ; 771 - 775 Время тромбол. 30 - 60 мин Только 11% больных получали тромболизис в 1- 3 час от начала боли! 60 - 80 жизней спасено на 1000 больных Выгода через 1 месяц 1 - 3 часа 30 - 50 жизней спасено на 1000 больных


Слайд 11

Исследование CAPTIM Дни с момента рандомизации Смертность Задержка менее 2 часов Circulation. 2003;108:2851-2856


Слайд 12

Исследование CAPTIM Дни с момента рандомизации Смертность Задержка более 2 часов Circulation. 2003;108:2851-2856


Слайд 13

НФГ болюс 60 МЕ/кг (max: 4.000 МЕ) НФГ инфузия 12 МЕ/кг (max: 1.000 МЕ / час) на протяжении 24 - 48 часов Целевое АЧТВ = 50-75 сек Профилактика ретромбоза


Слайд 14

Клопидогрель Назначается максимально рано, параллельно с аспирином Нагрузочная доза – 300 мг При планируемом коронарном вмешательстве – 600 мг Поддерживающая доза – 75 мг/сутки Длительность терапии ТЛТ или отсутствие реперфузионной терапии – 4 недели Коронарное вмешательство – до 1 года


Слайд 15

Сопутствующая терапия Продолжить Аспирин 75-162 мг в сутки Нитраты – при болях Бета-блокаторы – всем с первых суток перорально при отсутствии противопоказаний. Возможно в/в введение в острой фазе иАПФ с первых суток особенно у пациентов с передним ИМ и сниженной ФВ Статины с первых суток


Слайд 16

Сопутствующая терапия Введение «поляризующих смесей», содержащих в высокой концентрации глюкозу, калий и большие дозы инсулина, не оправдало себя так же, как и применение антиоксидантов


Слайд 17

Сопутствующая терапия Применение солей магния у больных без снижения его содержания в крови и пароксизмов ЖТ типа «пируэт» не оправдано


Слайд 18

Раннее назначение иАПФ


Слайд 19

Титрование дозы исследуемого препарата Pfeffer et al. Am Heart J 2000;140:727-34.


Слайд 20

0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0 6 12 18 24 30 36 Вероятность события Случаи смерти по любой причине Валсартан 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357 Месяцы Валсартан vs каптоприл: HR = 1,00; P = 0,982 Валсартан + каптоприл vs каптоприл: HR = 0,98; P = 0,726 Каптоприл 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364 Вал + Кап 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382 Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893-906


Слайд 21

Снижение смертности: результаты исследований SAVE, TRACE, AIRE и VALIANT Hazard Ratio для смертности Преимущество активного препарата Преимущество плацебо Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893-906


Слайд 22

Эплеренон Спиронолактон Антагонисты альдостерона


Слайд 23

Эплеренон селективный антагонист рецепторов альдостерона Минимальная аффинность к прогестероновым и андрогенным рецепторам Предотвращают активацию минералокортикоидных рецепторов нормальным уровнем кортизола, действующего через нарушение межклеточных окислительно-восстановительных реакций,поражение тканей и генерацию активных радикалов кислорода1 Метаболизируется преимущественно в печени до неактивных метаболитов t ? = 3-5 h 67% выводится с мочой 1 - John W. Funder, RALES, EPHESUS and redox, Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology 93 (2005) 121–125


Слайд 24

Дополнительный анализ в исследовании EPHESUS™ через 30 дней: Достоверное снижение общей смертности Pitt et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:425-431. Дни после рандомизации Объединенная частота (%) Плацебо + стандартная терапия (n=3313) Эплеренон + стандартная терапия (n=3319) ДОЗА эплеренона ПЕРВЫЕ 4 НЕДЕЛИ – 25 мг/сут


Слайд 25

Противопоказания к применению бета-блокаторов Абсолютные: 1. Синдром слабости синусового узла 2. A-V блокада II-III степени 3. Кардиогенный шок 4. Killip IV 5. Выраженные обструктивные заболевания легких Относительные: 6. Брадикардия менее 60 ударов в минуту. 7. Систолическое АД менее 100 mmHg.


Слайд 26

Фармакокинетика внутривенного метопролола* При инфузии в течение 10 мин максимальное действие отмечается на 20-й минуте Эквивалентные дозы при пероральном приеме и внутривенном введении составляют 2,5:1 Почечная недостаточность не требует коррекции дозы * - Инструкция по применению препарата


Слайд 27

Действие вв метопролола на частоту сердечных сокращений при остром инфаркте миокарда Gardtman,Am Heart J 1999;137:821-9


Слайд 28

Действие вв метопролола на систолическое артериальное давление при остром инфаркте миокарда Gardtman,Am Heart J 1999;137:821-9


Слайд 29

Предпосылки для назначения ?-адреноблокаторов в остром периоде инфаркта миокарда Уменьшают потребность миокарда в кислороде Защищают миокард от избытка катехоламинов Перераспределяют кровоток от эпикардиальных к субэндокардиальным отделам


Слайд 30

Снижают частоту развития желудочковых аритмий, возможно повышают порог фибрилляции Снижают частоту возникновения разрывов миокарда Снижают частоту развития повторной ишемии и распространение зоны некроза Предпосылки для назначения ?-адреноблокаторов в остром периоде инфаркта миокарда


Слайд 31

Основные доказательства пользы применения внутривенного введения бета-адреноблокаторов


Слайд 32

Преимущества ранней (<24 ч) бета-блокады при остром инфаркте миокарда До тромболитиков • Goteborg trial (метопролол) • MIAMI trial (метопролол) • ISIS-1 trial (атенолол) После тромболитиков • TIMI IIB trial (метопролол)


Слайд 33

Исследование MIAMI (Metoprolol In Acute Myocardial Infarction) Рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое исследование 5778 б-ных с подозрением на ИМ Исследовали: Действие метопролола на общую смертность в течение 15 дней после развития возможного ИМ ВВ метопролол против плацебо Таблетированный метопролол (100 mg х 2 рд) до 15 дня Критерии исключения Левожелудочковая недостаточность ЧСС ?65 уд в мин Сист АД ?105 mm Hg Текущая терапия бетаблокаторами или антагонистами кальция The MIAMI Trial Research Group. Eur Heart J. 1985;6:199-226.


Слайд 34

Исследование MIAMI (Metoprolol In Acute Myocardial Infarction) 13% снижение смертности, P=0.29 (NS) 142 смерти в гр плацебо 123 смерти в гр метопролола The MIAMI Trial Research Group. Am J Cardiol. 1985;56:15G-22G. Плацебо n=2901 Метопролол n=2877 0 5 10 15 Days 5 1 3 Cumulative Mortality Rate (%) 12 29 36 60 61 66 74 79 90 94 100 104 107 113 118 123 24 41 55 64 72 80 87 90 99 101 110 117 126 130 139 142 P=0.29


Слайд 35

Исследование MIAMI Общая смертность в зависимости от риска Высокий риск (>2 фр) возраст > 60, изм ЭКГ, инфаркт в анамнезе, диабет, СН, АГ Низкий риск (0-2 фр) р=0,033 НД


Слайд 36

Гётеборгское исследование метопролола 1395 пациента с подозрением на острый Инфаркт Миокарда 697 пациентов – принимали плацебо 698 пациентов – принимали метопролол быстрой инъекцией 5 мг интравенозно с 2-минутным интервалом (итого 15 мг) + через 15 мин 50 мг per os + 50 мг per os через каждые 6 часов в течение 48 часов + далее 100 мг per os каждые 12 часов 90 дней Двойное слепое исследование Hjalmarson A et al. Circulation 1983;67 (Suppl 1):1-26-32.


Слайд 37

Goteborg Metoprolol Trial 36% снижение смертности за 3 мес 62 смерти в группе плацебо 40 смертей в группе метопролола Hjalmarson A et al. Lancet. 1981;2:823-827. плацебо n=697 P=0.03 метопролол n=698 70 60 50 40 30 10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 20 Дни после включения Накопление случаев смерти


Слайд 38

Goteborg Metoprolol Trial: различия в выживаемости сохраняются 12 мес Hjalmarson A et al. Circulation 1983;67 (Suppl 1):1-26-32.


Слайд 39

Применение бета-адреноблокаторов при ОИМ у больных после тромболизиса


Слайд 40

Исследование TIMI-IIв (Thrombolysis In Myocardial Infarction) Рандомизированное двойное слепое с использованием плацебо исследование rt-PA n= 1390 Рандомизация в группу метопролола- 15 mg вв, затем пероральный метопролол против позднего назначения метопролола per os на 6-й день Исследовали: Действие метопролола на ФВ ЛЖ Смертность на 42 день Рецидив ишемии и повторный инфаркт The TIMI Study Group. N Engl J Med.1989;320:618-27.


Слайд 41

Roberts et al. Circulation 1991;83:422-37. Исследование TIMI IIB Внутривенная бета-блокада после тромболизиса Рецидив инфаркта (%) Рецидив ишемии (%) P = 0.02 P = 0.005 n=1390


Слайд 42

Внутривенное применение метопролола уменьшает интенсивность боли при инфаркте миокарда Подтвержденный инфаркт миокарда Р=0,02 Gardtman,Am Heart J 1999;137:821-9


Слайд 43

Мета-анализ исследований с ранним в/в введением бета-адреноблокаторов при ИМ (n=52 411) Lancet 2005; 366: 1622-32 -13% -22% -15% -25 -20 -15 -10 -5 0 Смерть Рецидив ИМ ФЖ и др причины остановки сердца <0,0006 < 0,0002 < 0,002 Снижение относительного риска


Слайд 44

Исследование COMMIT: действие метопролола на госпитальную летальность* Дни после рандомизации Метопролол: 1774 смертей (7.7%) Плацебо: 1797 смертей (7.8%) 1% (SE 3) снижение риска (2P=0.7) % Смертей *COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Lancet, 2005; 366: 1622-32


Слайд 45

Метопролол Плацебо Odds ratio & 95% CI М. лучше Плацебо лучше Причины (22,927) (22,922) Аритмия 388 498 (1.7%) (2.2%) 22% SE 6 Шок 496 384 (2.2%) (1.7%) -29% SE 8 Другие причины 890 915 (3.9%) (4.0%) 3% SE 5 Все смерти 1776 1798 (7.7%) (7.8%) 1% SE 3 (2P > 0.1; NS) 0.4 0.7 1.0 1.3 1.6 1.9 Исследование COMMIT: действие метопролола на госпитальную летальность (по причинам)* *COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Lancet, 2005; 366: 1622-32


Слайд 46

Исследование COMMIT-CCS2: ограничение для вв бета-адреноблокаторов Внутривенные бетаблокаторы не должны назначаться Больным, с классом СН по Killip большем 1 Больным старше 70 лет Систолическим АД менее 120 мм рт ст ЧСС больше 110 в мин Больным с синусовой тахикардией и МА до назначения вв бетаблокаторов следует измерить функцию левого желудочка Circulation. 2008;117:296-329


Слайд 47

Метопролол при нестабильной стенокардии Исследование HINT* (Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial) 515 больных с нестабильной стенокардией Двойное слепое исследование метопролола, нифедипина и комбинации против плацебо Основной результат – развитие инфаркта миокарда и повторной ишемии в течение 48 часов *Heart 1986;56;400-413


Слайд 48

Исследование HINT*: Снижение риска развития инфаркта и повторной ишемии при лечении метопрололом Н/П М/П М/Н *Heart 1986;56;400-413


Слайд 49

Рекомендуемый режим введения метопролола при ОКС ДОЗИРОВКА: 5 мг в/в в течение 1-2 мин, затем с 5-минутными интервалами по 5 мг в/в до суммарной дозы 15 мг через 15 мин после последней инъекции - 50 мг каждые 6 часов per os, через 48 часов – перевод на метопролол СR|XL – 100-200 мг в сутки В СЛУЧАЕ, КОГДА НЕОБХОДИМО БОЛЕЕ ОСТОРОЖНОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА, ВОЗМОЖНО СНИЖЕНИЕ НАСЫЩАЮЩЕЙ ДОЗЫ С 5 ДО 1-2 МГ


Слайд 50

Если исходно принято решение не вводить бета-адреноблокаторы внутривенно: Ежедневно оценивать возможность назначения бета-адреноблокаторов При необходимости использовать меньшие дозы, постепенно их увеличивая Использовать вначале препараты с более коротким периодом полувыведения


Слайд 51

Бета-адреноблоктаоры при ИМпST Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК Лечение бета-адреноблокаторами, начатое в первые сутки заболевания, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться неопределенно долго


Слайд 52

Стандарты выбора пациента для назначения БАБ: Класс 1. Вмешательство эффективно. «Пациенты, не имеющиеся противопоказаний к терапии БАБ, у кого терапия может быть начата в течение 12 часов от начала ОИМ, не зависимо от проведения ТЛТ или первичной ангиопластики». Класс 2Б. Вмешательство, эффективность которого не установлена. Пациенты с умеренной ЛЖН (снижение ФВ, застойные хрипы в легких) Другие состояния, требующие мониторинга при наличии противопоказаний. Класс III. Вмешательство в ряде случаев может принести вред. Пациенты с тяжелой ЛЖН.


Слайд 53

Масса тела, (кг) Кит Кит Слон Лошадь Лев Осел Жираф Тигр Собака Кошка Сурок Обезьяна Крыса Хомяк 105 104 102 10 1 102 104 106 Количество сокращений сердца в течение жизни Человек 103 10-1 108 1010 1012 Levine HJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1104-1106. ЧСС и продолжительность жизни


Слайд 54

Национальные и международные рекомендации по лечению стабильной стенокардии ACC/AHA guidelines. 2002. Рекомендации ВНОК по лечению пациентов со стебильной стенокардией,2004 г


Слайд 55

ЧСС > 70 уд\мин увеличивает риск инфаркта миокарда на 46 % * госпитализации по поводу фатального и нефатального ИМ и реваскуляризации Fox K, et al. Lancet on line 31.08.08. % госпитализаций по поводу фатального и нефатального ИМ в группе плацебо Годы 0 5 10 ЧСС < 70 уд\мин ЧСС ? 70 уд\мин +46% P=0.0066


Слайд 56

Мечтой оставалось добиться минимального колебания концентрации препарата, что было бы залогом стабильного уровня нейрогормонов


Слайд 57

1975 - Беталок ZOK – метопролол сукцинат замедленного высвобождения


Слайд 58

Гранулы лекарства Микрокапсулы Таблетка Sandberg A. et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2–S16 Уникальная лекарственная форма Беталок ЗОК с контролируемым высвобождением действующего вещества обеспечивает постоянные терапевтические концентрации метопролола в течение суток Беталок ЗОК (метопролола сукцинат) Селективный бета1 – блокатор без симпатомиметической активности в форме с контролируемым высвобождением


Слайд 59

Динамика концентраций Беталока ЗОК и пролонгированного метопролола тартрата в сыворотке крови Пролонгированные непатентованные формы метопролола тартрата не биоэквивалентны Беталоку ЗОК Беталок ЗОК Пролонгированный метопролола тартрат Время, часы Белоусов Ю.Б. Фарматека, № 2 2004


Слайд 60

Через 24 часа после приема препарата концентрация в плазме крови составляла 54% от максимальной у Беталока ЗОK, 23% от максимальной для бисопролола Deroubaix X Int J Clin Pharmacol and Therapeutics, 1996; 34: 61-70 6 12 18 30 36 Часов Концентрация в плазме крови нг/мл


Слайд 61

Адаптировано из Wieselgren I, J Clin Pharmacol 1990; 30: S28-S32 Метопролол CR/ZOK по сравнению с метопрололом тартратом Снижение ЧСС Метопролола тартрат 50мг Беталок ЗОК 50 мг Концентрация в плазме Метопролола тартрат 50мг Беталок ЗОК 50 мг ** p<0,05


Слайд 62

Kronig B.Hertz Kreislauf 1990; 22: 224-9 В результате 8 недельной терапии Беталоком ЗОК 100 мг/сут 97% пациентов достигли ДАД в покое 90 мм. рт. ст. через 24 часа после приема, в группе бисопролола только 57% -35,2 -31,4 -20,5 -13,0 -38,9 -34,7 -23,6 -14,6


Слайд 63

Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS) Сравнение эффективности метопролола и верапамила у пациентов со стенокардией наряжения Цель исследования: изучение прогноза пациентов со стенокардией напряжения (в зависимости от истории заболевания и клинической картины) и сравнение эффективности метопролола против верапамила в отношении конечных точек – атеросклероза и психологические показателей


Слайд 64

Лечение в группах: - Метопролол CR в дозе 200 мг/сут или - Верапамил SR, в дозе 240 мг 2 раза в сутки. При развитии побочных эффектов дозировки уменьшались в 2 раза Конечные точки: смерть, нефатальные сердечно-сосудистые события, включая острый инфаркт миокарда, прогрессирующая или нестабильная стенокардия, цереброваскулярные события или поражение периферических событий. Психологичесеик показатели отражали качество жизни, например, психосоматические симптомы, нарушения сна и оценку общей удовлетворенности от жизни.


Слайд 65

В течение периода наблюдения в группе метопролола умерло 22 пациента (5.4%), в группе верапамила - 25 (6.2%). Смертность от сердечно-сосудистых событий составила 4,7% в обеих группах. Общее число нефатальных сердечно-сосудистых событий составило 204. Не выявлено различий между группами метопролола и верапамила по сердечно-сосудистым и атеросклеротическим событиям (30.8% и 29.3% соответственно). У мужчин наблюдался худший прогноз, чем у женщин, по обоим событиям..


Слайд 66

К. Egstrup и соавт. (1988): пациенты (n=104) со стабильной стенокардией в течение 3 недель получали метопролола сукцинат CR/XL в дозе 200 мг 1 раз в сутки либо метопролол в традиционной лекарственной форме в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Было показано, что, несмотря на сопоставимую частоту приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине, при проведении теста с физической нагрузкой группа метопролола сукцината CR/XL значительно выиграла по времени до появления ишемических изменений сегмента ST (6,1 мин против 5,5 мин при использовании традиционной лекарственной формы метопролола; p<0,05) и боли в груди (5,3 мин против 5,1 мин соответственно; p<0,05)


Слайд 67

Лечение стабильной стенокардии Рекомендации Европейского общества кардиологов 2006 года Короткодействующий сублингвальный или буккальный нитрат Аспирин 75 – 100 мг Статин + титровать дозу до целевого уровня холестерина ИАПФ при доказанном ССЗ Бета-блокаторы после ИМ Бета-блокаторы без ИМ Добавить АК или нитраты Обсудить проведение реваскуляризации Клопидогрель 75 мг Заменить статин или эзетимиб с меньшей дозой статина или другим ЛСП АК или нитраты или ОКК или ингибитор If Либо заменить другой группой АК, либо длительными нитратами Комбинация нитратов и АК или ОКК Противопоказания Уровень доказанности Прогноз Симптомы А В А В/С А/В А В А А А/В В/С Симптомы сохраняются после оптимизации доз Симптомы сохраняются после оптимизации доз Симптомы сохраняются на двух препаратах после оптимизации доз Симптомы сохраняются после оптимизации доз Непереносимость (напр. слабость ) или противопоказания Непереносимость Медикаментозное лечение Немедлен- ное устранение симптомов Лечение для улучшения прогноза Лечение для уменьшения симптомов Непереносимость или п/показания В


×

HTML:





Ссылка: