'

Клинический и метаболический эффекты статинотерапии

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

Клинический и метаболический эффекты статинотерапии Ставропольская государственная медицинская академия Кафедра внутренних болезней № 1 д.м.н. Боева О.И.


Слайд 1


Слайд 2

Факторы, способствующие развитию болезней цивилизации: Психосоциальная дезадаптация Наследственность Физическая гипокинезия Неоптимальное питание


Слайд 3

Гены и окружающая среда в развитии атеросклероза Адаптировано: J-C. Fruchart, 2005 Собирательство и охота Высокий уровень Физической активности Обработанная пища: Животные жиры Растительная клетчатка Сидячий образ жизни Устойчивый генотип Восприимчивый генотип Эра палеолита Эра палеолита 19- век 21- век


Слайд 4


Слайд 5

MRFIT: Факторы риска КБС и смертность через призму СД 140 120 100 80 60 40 20 0 Диабет Без диабета Смертность от ССЗ на 10,000 человеко-лет *ХС >200 мг/дл, курение, САД >120 mmHg Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444. 0 1 2 3 Факторы риска


Слайд 6

Смертность от КБС в зависимости от наличия сахарного диабета The Framingham Study: Kannel WB, McGee DL. JAMA. 1979;241:2035-2038. Ежегодная смертность от КБС на 1000 населения Мужчины Женщины С диабетом Без диабета


Слайд 7

Адаптировано из Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28. Две трети больных с диабетом умирают от сердечно-сосудистых заболеваний Макрососудистые осложнения включая ИБС, инсульт и заболевания периферических сосудов являются основной причиной смертности ИБС, инсульт, заболевания периферических сосудов Другие Причины смертности больных диабетом


Слайд 8


Слайд 9

Адаптировано из Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444. Сердечно-сосудистая смертность на 10,000 человеко-лет Диабет Без диабета Общий холестерин (ммоль/л) 0 20 40 60 80 100 120 140 <4.7 4.7–5.1 5.2–5.7 5.8–6.2 6.3–6.7 6.8–7.2 >7.3 160 Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных диабетом даже при низком уровне холестерина выше, чем у лиц с высоким уровнем холестерина, но без диабета


Слайд 10

HurstRT and LeeRW, Ann Intern Med. 2003;139:824–834. Механизмы повышенной атерогенности при сахарном диабете Эндотелиальная дисфункция Диабетическая дислипидемия Гиперкоагуляция Нарушение фибринолиза Гипераггрегация тромбоцитов Оксидативный стресс Автономная нейропатия Токсический эффект гипергликемии


Слайд 11

HurstRT and LeeRW, Ann Intern Med. 2003;139:824–834. Формирование эндотелиальной дисфункции при СД 2 типа реализуется через: Окисленные ЛНП Гипергликемия Гиперинсулинемия Оксидативный стресс Повышение концентрации СЖК


Слайд 12

Патогенез атеросклероза при ИНСД Хроническая гликемия Накопление гликированных белков ? Сосудистой проницаемости Окисленные ЛНП Выброс цитокинов IL-1, TNF-? Пролиферация ГМК Вазоконстрикция Гипер- коагуляция Адаптировано: J-C. Fruchart, 2005


Слайд 13

Дислипидемии при СД 2 типа Количественные изменения ЛП гипертриглицеридемия уменьшение уровня ХС ЛВП Качественные изменения ЛП образование малых плотных ЛНП перекисное окисление неферментативное гликирование


Слайд 14

Распространенность дислипидемии


Слайд 15

“Нормальный” уровень ХС ЛНП при СД может быть обманчив... Диабет ЛНП “Норма” ЛНП-ХС, но: “Норма” ЛНП-ХС Без диабета ЛНП Число ЛНП частиц Концентрация апоB Ниже Риск ИБС Выше Мелкие, плотные ЛНП с большим апоB Adapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582. апоB ЛНПХС


Слайд 16

Роль маленьких плотных ЛНП в патогенезе атеросклероза у больных с СД 2 типа. Адаптировано: J-C. Fruchart, 2005 Апо С-III-ЛОНП Пенистая клетка Макрофаг Мал. плотн ЛНП Маленькие плотные ЛНП абсорбируются преимущественно макрофагами Свободные радикалы Маленькие плотные ЛНП более склонны к окислению Маленькие плотные ЛНП плохо распознаются ЛНП рецепторами


Слайд 17

Факторы риска инфаркта миокарда INTERHEART. Lancet, 2004, Sept 11


Слайд 18

Микрососудистые и макрососудистые осложнения СД. Что развивается чаще? 20% 9% 0 5 10 15 20 25 Макрососудистые Микрососудистые Лица с СД и осложнениями (9лет заболевания) (%) Adapted from Turner R et al Ann Intern Med 1996;124:136-145. n=5102 n=5102


Слайд 19

BARI: Диабет причина менее успешных результатов после ангиопластики 0 5 10 15 20 25 30 35 Пациенты без СД Пациенты с СД 5-летняя смертность (%) АКШ ЧТКА-чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика Adapted from BARI Investigators. N Engl J Med 1996:335:217–225 Коррекция гиперлипидемии


Слайд 20

Особенности ИБС при сахарном диабете Чаще артериальная гипертония. Тяжелее коронарный атеросклероз: больше 3-сосудистых поражений, диффузное вовлечение КА. Автономная нейропатия. Чаще встречается безболевая форма ИБС. Более тяжелый прогноз. ИМ – более тяжелый, нераспознанный. Первый ОИМ часто является фатальным. Диабетическая кардиомиопатия.


Слайд 21

Из работы United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) Lancet 1998;352:837-853. Частота* Обычный Интенсивный контроль контроль глюкозы глюкозы Снижение (n=2729) (n=1138) риска (%) P Макроваскулярные осложнения ИМ 17.4 14.7 16 0.052 Инсульт 5.0 5.6 –11 НЗ ППС 1.6 1.1 35 НЗ Смертность от диабета 11.5 10.4 10 НЗ Смертность от всех причин 18.9 17.9 6 НЗ Микроваскулярные осложнения 11.4 8.6 25 0.0099 Все осложнения** 46.0 40.9 12 0.029 Исследование UKPDS: Интенсивный контроль уровня глюкозы значительно снизил частоту микроваскулярных осложнений


Слайд 22

Повышение риска ИБС (%) ХС ЛНП ? 1 ммоль/л 57 ХС ЛВП ? 0,1 ммоль/л –15 Систолическое АД ? 10 мм рт. ст. 15 Уровень HbA1c ? 1% 11 Из работы Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828. Эти данные подтверждают необходимость снижения уровня Х-ЛПНП для снижения риска развития ИБС у больных СД. Исследование UKPDS: уровень ХС ЛНП оказался самым значимым предиктором риска развития ИБС у больных диабетом


Слайд 23

Почему принципы коррекции факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у лиц с диабетом без ИБС должны быть такими же как при ИБС? 1. Риск сердечно-сосудистых осложнений одинаков у лиц с диабетом и у пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием (например, КБС). 2. Контроль только гликемии недостаточно снижает риск ИБС при сахарном диабете Согласно современным рекомендациям, коррекция гиперлипидемии является основной мишенью терапии, направленной на снижение риска развития ИБС у больных сахарным диабетом.


Слайд 24

Turner RC, et al. BMJ. 1998;316:823–828. Приоритеты в коррекции факторов риска ИБС при сахарном диабете по результатам исследования UKPDS ХС ЛНП ХС ЛВП HbA1C Систолическое АД Курение


Слайд 25

?ЛНП-ХС ~20%-50% Статины1,2 Гипергликемия 39% Метформин3 21% (нд) Сульфмоч /Инсулин3 ?ЛВП-ХС ?ТГ ~25% Фибраты3 Риск тромбозов ~15%-20% Аспирин Гипертония ~25%-44% иАПФ/БКК/АРА Возможности коррекции факторов риска при диабете Лечение Риск фактор Отн. снижение риска 1. Pyorala K, Pedersen TR, Kjekshus J, et al. Diabetes Care. 1997;20:614-620. 2. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, et al. Circulation. 1998;98:2513-2519. 3. Garber AJ. Diabetes Obes Metab. 2002;4(suppl 1):S5-S12.


Слайд 26

Исследование DALI: Diabetes Atorvastin Lipid Intervention Эффективность агрессивной липидснижающей терапии аторвастатином против стандартной липидснижающей терапии аторвастатином у пациентов с СД 2 типа и диабетической дислипидемией


Слайд 27

Исследование DALI: Цель У пациентов с СД выявляются характерные нарушения липидного обмена (повышенный уровень ХС ЛНП, высокий уровень триглицеридов, сниженный уровень ХС ЛВП). Агрессивная липотропная терапия может быть эффективным методом снижения кардиоваскулярного риска у этих пациентов.


Слайд 28

Исследование DALI Дизайн и методы исследования: двойное слепое, плацебоконтролиуемое, рандомизированное; длительность исследования – 30 недель; доза аторвастатина 10 и 80 мг; исходный уровень ТГ натощак 1,5 - 6.0 ммоль/л; пациенты с СД 2-го типа и диабетической дислипидемией.


Слайд 29

Уровень триглицеридов Аторвастатин в дозе 10 мг и 80 мг обеспечивает одинаковое выраженное снижение уровня триглицеридов у пациентов с СД 2-го типа. Исследование DALI


Слайд 30

-30 -41 -31 6 -39 -42 -33,7 -25,4 5,2 -40,2 -34,6 -52,3 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 ОХ ЛНП ТГ Апо В ЛВП ОХ/ЛВП 10 мг аторвастатина 80 мг аторвастатина % DALI study. Diabetes Care 2001; 24: 1335-41. Значительное снижение липидных параметров у больных сахарным диабетом при приёме аторвастатина 10 мг и 80 мг


Слайд 31

Цели лечения (ХС-ЛНП < 2,6 ммоль) были достигнуты у 71,2% пациентов при приёме 10 мг аторвастатина, у 84,7% пациентов при приёме 80 мг аторвастатина по сравнению с 11,1% пациентов в группе плацебо. В обеих группах более 75% пациентов достигли целевых уровней триглицеридов. Показатели безопасности аторвастатина при приеме стандартной или высокой дозы не отличались от показателей безопасности плацебо. DALI study. Diabetes Care 2001; 24: 1335-41 Эффективное снижение уровня липидов у пациентов с СД 2-го типа и диабетической дислипидемией.


Слайд 32

Первичная и вторичная профилактика ИБС статинами у больных сахарным диабетом AFCAPS CARE 4S LIPID Исходный ХС ЛНП мг/дл (ммоль/л) Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-22; Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-19; Pyorala K et al. Diabetes Care 1997;20:614-20; Haffner SM et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-67; LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-57. Препарат No. ? ХС ЛНП Ловастатин Правастатин Симвастатин Правастатин 25% 28% 36% 25% 150 (3.9) 136 (3.6) 186 (4.8) 150 (3.9) 239 586 202 782


Слайд 33

Первичная и вторичная профилактика ИБС статинами у больных сахарным диабетом AFCAPS CARE 4S LIPID 4S-Extended ? риска ИБС в группе Препарат No. Lovastatin Pravastatin Simvastatin Pravastatin Simvastatin 43%, NS 25%, p=0.05 55%, p=0.002 19%, NS 42%, p=0.001 37% 23% 32% 25% 32% 239 586 202 782 483 ? риска ИБС у б-х СД Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622; Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-2519; Pyorala K et al. Diabetes Care 1997;20:614-620; The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357; Haffner SM et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667.


Слайд 34

У пациентов с диабетом симвастатин снижает риск развития: больших сердечно-сосудистых событий на 55% общей смерти – на 43% Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S)


Слайд 35

HPS: Симвастатин предупреждал развитие основных СС осложнений у лиц с СД 2 0 10 15 Осн корон.осл. Инсульт Реваскуляризация Лица с осложнениями за 5 лет (%) n=2985 n=2978 n=2985 n=2978 n=2985 n=2978 *p<0.0001; **p<0.01; ***p=0.02 Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016. 12.6 6.5 9.4 5.0 27% снижение риска* 24% снижение риска** 10.4 8.7 17% снижение риска*** Плацебо Симвастатин 40 мг 5


Слайд 36

HPS: Симвастатин снизил случаи больших сосудистых событий у пациентов с СД 2 независимо от возраста и пола. Пациенты с ССО за 5лет (%) 0 10 20 30 40 <65 лет 20.1 15.7 n=1696 n=1675 ?65 лет 31.6 25.9 n=1289 n=1303 Мужчины n=2083 27.8 22.8 n=2064 Женщины n=902 18.6 14.2 n=914 Плацебо Симвастатин 40 мг 0 10 20 30 40 24% * 21% * 21% * 25% * Возраст Пол Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016. *p<0.05


Слайд 37

HPS: Симвастатин при у диабетиков с АГ и ожирением 0 10 20 30 Основные ССО за 5 лет (%) Без АГ 22.3 17.9 n=1783 n=1782 АГ 29.1 23.6 n=1202 n=1196 Норма n=646 24.0 19.6 n=629 Ожирение n=1123 24.0 20.3 n=1060 Плацебо Симвастатин 40 мг 0 10 20 30 22% * 22% * 21% * 17% * Гипертония Ожирение Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016. *p<0.05


Слайд 38

HPS: Симвастатин в дозе 40 мг в сутки помог сохранить функцию почек симвастатин (n=7999) плацебо (n=7697) 0 2 4 6 8 Повышение концентрации креатинина в плазме после 5 лет наблюдения (мкмоль/л ) 10 8.9% 7.1% –20% (P<0.0001) Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.


Слайд 39

Цель исследования CARDS - Collaborative Atorvastatin Diabetes Study Оценить эффективность и безопасность применения аторвастатина в дозе 10 мг при ежедневном приеме, по сравнению с плацебо в первичной профилактике ССЗ (коронарная болезнь сердца и инсульт) у 2838 пациентов с СД 2-го типа без подъема уровней холестерина (ОХС < 4,1 ммоль/л + один фактор риска).


Слайд 40

CARDS: Влияние лечения на первичные конечные точки * N (% рандомизированных) .2 .4 .6 .8 1 1.2 Аторвастатин лучше Плацебо лучше


Слайд 41

CARDS: Аторвастатин 10 мг при СД 2 без гиперлипидемии Аторвастатин снижает сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость Аторвастатин снижает риск инсульта Аторвастатин снижает риск развития острого коронарного события . 48% CARDS study. Lancet 2004; 364: 685–696


Слайд 42

CARDS: Совокупный риск для всех случаев смерти Относительное снижение риска на 27% (95%CI: -1-48) p=0.059 Совокупный риск (%) года аторва плацебо плацебо 82 смерти аторвастатин 61 смерть 351 332 730 709 1110 1094 1401 1370 1418 1395 1428 1410


Слайд 43

Особые неблагоприятные события Количество пациентов (% с событием) 41 (2.9%) 48 (3.4 %) Не СС смерть* 4 (0.3%) 3 (0.2%) Несчастный случай/самоубийство/ насильственная смерть 139 (9.7%) 16 (3.5%) 148 (10.5%) 15 (3.3%) Рак или опухоль Рак или опухоль молочной железы Аторвастатин 10 мг плацебо Тип события * Время наблюдения включало еще 3 недели после даты окончания исследования.


Слайд 44

Заключение по CARDS У пациентов с СД 2-го типа и невысоким уровнем холестерина, аторвастатин в дозе 10 мг в день безопасен и высоко эффективен для снижения риска первичных кардиоваскулярных событий, включая инсульт. Уровень холестерина ЛНП не может служить единственным критерием для назначения статинов у больных диабетом 2 типа. Суммарный риск должен быть главным критерием. Дискуссии о том должны ли все пациенты с диабетом 2 типа получать статины должны теперь сводиться к вопросу: «А есть ли пациенты с диабетом с достаточно низким риском чтобы им не было назначено безопасное и эффективное лечение статинами».


Слайд 45

Корреляция между снижением Х-ЛПНП и уменьшением риска ИБС в исследованиях вторичной профилактики HPS =Исследование защиты сердца; CARE=Исследование холестерина и повторных событий; LIPID=Длительное лечение правастатином при ишемической болезни; 4S=Скандинавское исследования выживаемости при лечении симвастатином; Лечение до достижения новых целей. aЧастота событий в HPS, CARE, и LIPID – смерть от ИБС и нефатальный инфаркт миокарда (ИМ). Частота событий в исследованиях 4S и TNT также включают в себя реанимационные мероприятия при остановке сердца. Адаптировано из LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425–1435. Х-ЛПНП, мг/дл (ммоль/л) Частота событий,a % 0 30 0 25 20 15 10 5 70 (1.8) Статин Плацебо 4S 4S CARE HPS TNT (аторвастатин 80 мг) LIPID TNT (аторвастатин 10 мг) HPS CARE LIPID 90 (2.3) 110 (2.8) 130 (3.4) 150 (3.9) 170 (4.4) 190 (4.9) 210 (5.4)


Слайд 46

Оптимальные значения липидных параметров для больных с документированным атеросклерозом, лиц высокого и очень высокого риска осложнений атеросклероза (риск SCORE ? 5%), пациентов с СД 2 типа Российские рекомендации, 2009 г.


Слайд 47

Первая информация о NCEP ATP-IV. ACC , 59 th Scientific Sessions, Atlanta, 14-16 March 2010, ВСЕ пациенты с ИБС должны иметь ХС-ЛНП < 70 мг/дл (1,8 ммоль/л ) ВСЕ пациенты старше 40 лет с СД2Т, FRS > 20%, или вч-СРБ > 2.0 (?) должны получать статины со снижением уровня ХС-ЛНП по крайней мере на 35%. Апо В -100 – возможная (optional) цель для терапии у пациентов высокого риска ( < 80 мг/дл) Возможно, ATP IV будет рекомендовать тройную цель у больных ИБС: ЛНП < 1.8 ммоль/л, Тг < 1.7 ммоль/л, ЛВП > 1,2 ммоль/л Комбинированная терапия для пациентов, не достигших целевых уровней липидов


Слайд 48

Спасибо за внимание!


×

HTML:





Ссылка: