'

ВИЧ-ассоциированные лимфомы

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

ВИЧ-ассоциированные лимфомы С разрешения д-ра Timo Wolf


Слайд 1

Цель: Изучить факторы риска и эпидемиологические аспекты лимфопролиферативных заболеваний при ВИЧ-инфекции, классификацию и типы лимфом, диагностику, клиническое течение и лечение лимфопролиферативных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов


Слайд 2

Эпидемиология неходжкинских лимфом Влияние ВААРТ на риск развития лимфом Классификация лимфом Клинические провления и диагностика Лечение неходжкинских лимфом Лимфогранулематоз Многоочаговая болезнь Кастлемана


Слайд 3

Wolf T et al., XV International AIDS Congress, Bangkok 2004, ThOrB1403 Частота неходжкинских лимфом по данным Франкфуртской когорты


Слайд 4

Wolf T et al., XV International AIDS Congress, Bangkok 2004, ThOrB1403 Продолжительность жизни пациентов до и после начала эры ВААРТ Средняя продолжительность жизни: - до ВААРТ 135,0 дней - ВААРТ 276,0 дней


Слайд 5

Polesel et al. AIDS 2008;22:301-6 Риск развития лимфом уменьшается в течение первых 12 месяцев ВААРТ(Swiss cohort) У всех пациентов на ВААРТ уменьшается риск, но больше при высоком уровне CD4-лимфоцитов (Swiss cohort)


Слайд 6

Снижение частоты и положительное влияние на течение Снижение частоты менингеальных проявлений (Navarro et al. Haematologica 2008;93:149-50) Двукратное повышение CD4 лимфоцитов связано с двукратным снижением риска СПИД-ассоциированных опухолей Риск в 20 раз выше при CD 4< 50 /мкл Другие риски СПИД-ассоциированных опухолей: МСМ, возраст, другие проявления СПИД (D:A:D.AIDS 2008:2143-2153) Недостаточное подавление ВН является дополнительным риском по данным German CLINSURV когорты и EUROSida (Zoufaly et al. Abstract 16, 15th CROI, Boston, 3-6th Feb. 2008 - Kirk O et al. Blood 2001;983406-12) Влияние ВААРТ на риск развития лимфом Хорошая новость, так ли это?


Слайд 7

Первичные диагнозы СПИД во Франкфуртской когорте (1982 – 2006) With kind permisssion of Prof. E.B. Helm


Слайд 8

Смертность при ВИЧ-инфекции во Франции „Mortalite 2000 et 2005“ Lewden C et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;48:590-7 2005


Слайд 9

Относительный риск развития различных лимфом у ВИЧ-инфицированных по сравнению с не инфицированными ВИЧ пациентами


Слайд 10

Субтипы СПИД-ассоциированных НХЛ 90% В-клеточного происхождения 1. 40 – 60% Диффузные крупноклеточные лимфомы Иммунобластные Центробластные Апластические Т кл / гистиоцитарные Плазмабластные 2. 30 – 40% Беркитт-подобные 3. 1 – 3 % Первичная инфильтрация, полостные НХЛ


Слайд 11

Еще более непонятно … Плазмабластные лимфомы? Редкий субтип с частым поражением ротовой полости Разделяются: Ротовой полости и слизистых Полостей тела (Первичная лимфома серозных оболочек) и плотных органов В сочетании с болезнью Кастелмана Маркеры плазматических клеток: CD38+, MUM1+, EMA +/-, CD30+/-, CD45 +/- Часто связь с EBV, HHV8 или обоими вирусами from: Carbone A et al. Am J Hematology 2008;83:763-4


Слайд 12

Wolf T et al. XV International AIDS Congress, Bangkok 2004, ThOrB1403 Исходные характеристики пациентов, Франкфурт


Слайд 13

Wolf T et al. XV International AIDS Congress, Bangkok 2004, ThOrB1403 Исходные характеристики


Слайд 14

Kirk O et al. Blood 2001;98:3406-12 Int Collaboration on HIV-associated Cancer. J Nat Cancer Inst 2000;22:1823-9 Влияние ВААРТ в меньшей степени относится к Беркитт НХЛ!


Слайд 15

Pre-HAART HAART Выживаемость при Беркитт лимфомах хуже, чем при крупноклеточных лимфомах Lim ST et al. J Clin Oncol 2005;23:4430-8


Слайд 16

Медиастинальный объем


Слайд 17

Вовлечение ЦНС Люмбальная пункция необходима для диагностики MTX (метотрексат) 15 мг интратекально для профилактики


Слайд 18

НХЛ молочной железы Работа совместно с гинекологами!


Слайд 19

Анн-Арборская классификация A Бессимптомное течение B Общие симптомы: а) необъяснимая потеря веса более, чем на 10% за последние 6 мес, и/или б) необъяснимая персистирующая или рецидивирующая лихорадка > 38°C, и/или в) профузные ночные поты.


Слайд 20

65 – 70% 30 – 35% B-Симптомы: 60 % (!) Как минимум 1 экстранодальный очаг: 60 – 80% (!) Глазницы Селезенка ЦНС КМ Сердце ЖКТ Слизистые Половые органы Почки Клинические проявления при ВИЧ-инфекции


Слайд 21

Диагностический план КТ головного мозга, КТ шеи и грудной полости, КТ УЗИ живота Биопсия, лучше хирургическое удаление самых важных ЛУ Костномозговая пункция и биопсия!, люмбальная пункция Кровь мазки, ЛДГ, креатинин, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубин ЭКГ, УЗИ сердца (антрациклины!) Функция легких (Блеомицин) ?2-микроглобулин, CD20, CD138 CD4, Toxo-, Lues-, CMV, гепатиты В и C, ТБ …. И все остальное, что бы ни смог придумать зав.отделением на следующем обходе....


Слайд 22

Инфильтрация селезенки до и после химиотерапии


Слайд 23

Парааортальные ЛУ до и после химиотерапии


Слайд 24

R-CHOP режим Циклы повторятся на 21 день (CHOP 21) или на 14 (CHOP 14) CHOP 14 лучшая выживаемость у пожилых (J Clin Oncol 2004;22:6500) CHOP 14 лучше с использованием G-CSF стимуляции (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор)


Слайд 25

Ретуксимаб при ВИЧ–инфекции - безопасно и эффективно? Полная ремиссия: 58% R-CHOP, 50% CHOP (p=.371) Степень ? нейтропении: 39% R-CHOP, 17% CHOP (p=0.012) Летальность из-за инфекций: 15% R-CHOP (сепсис = 6), 2% CHOP (p=.02) Среднее количество CD 4 лф : 128/мкл R-CHOP, 158/мкл CHOP 8 из 15 смертей из-за инфекций при R-CHOP имели CD4 < 50 /мкл Kaplan et al. Blood 2005;106:1538-13 – AIDS malignancy consortium (AMC) Trial 010


Слайд 26

Spina et al. Blood 2005;15:1891-7 Полная ремиссия 70%, продолжительность жизни 2 года без рецидивов - 59% Weiss et al. Cancer 2006;106:1560-8 Продолжительность жизни со стандартным риском (CD4>50/мкл нет ОИ) сравнима с не ВИЧ инфицированными (3 года - 60%, CR=79%) Использовать осторожно, особенно при низких показателях CD4 Ретуксимаб при ВИЧ-инфекции – безопасно и эффективно?


Слайд 27

Интенсивная химиотерапия Беркитт и Беркитт-подобных НХЛ Блоки: A1 – B1 – A2 – B2 – A3 – B3 Блок A Блок B Лучше ответ (CR 75 vs. 40%) и продолжительность жизни (1 год 65% vs. 44%) чем при CHOP (n=51, 30/31) (Hoffmann C et al. Leuk Lymph 2006;47:1872-80)


Слайд 28

ВААРТ и химиотерапия Избегать кумулятивной токсичности: DDI/D4T, меньше другие НИОТ и винкристин: полинейропатия AZT и все химиопрепараты: миелосуппрессия ABC в соответствии с HLA: РГЧ и нейтропеничекая лихорадка трудноотличимы ВААРТ может быть назначена в течение химиотерапии: Только 5 % пациентов прекращают ВААРТ во время химиотерапии (против 35% при нелеченном заболевании). (Simcock et al. Antiviral Therapy 12;931-9)


Слайд 29

ВААРТ и химиотерапия ПИ ? ННИОТ ? Новые препараты? Барьер резистентности Мало данных о взаимодействиях Количество таблеток и мукозит


Слайд 30

Wolf T et al. XV International AIDS Congress, Bangkok 2004, ThOrB1403 Продолжительность жизни в зависимости от ремиссии Успех - это достижение ремиссии!


Слайд 31

Лимфогранулематоз


Слайд 32

У ВИЧ- инфицированных заболеваемость лимфогранулематозом в 5-10 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных. По некоторым подтипам, например, лимфоцитопеническом и смешанноклеточном, относительный риск еще выше Поражение средостения встречается значительно реже, чем у ВИЧ-отрицательных Преобладание случаев с клетками Рид-Штернберга, а также четкая связь с инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, частота которой в разных исследованиях составила 80-100% Отличия лимфогранулематоза у ВИЧ-инфицированных по сравнению с не инфицированными ВИЧ пациентами


Слайд 33

Схема ABVD (4 двойных цикла, повтор с 29-го дня)*


Слайд 34

Многоочаговая болезнь Кастлемана (ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов) редкое заболевание многие клиницисты и патоморфологи плохо с ним знакомы связь с герпесвирусом человека типа 8 значительное увеличение лимфоузлов, B-симптомы, спленомегалия, гепатомегалия (70%), респираторные симптомы (65%) и отеки (55%) постоянно повышенный уровень C-реактивного белка, гипергаммаглобулинемия и гипоальбуминемия, выраженная анемия нет четких рекомендаций по лечению


×

HTML:





Ссылка: