'

Современные подходы к лечению инфекций нижних дыхательных путей

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

Современные подходы к лечению инфекций нижних дыхательных путей проф.И.В.Демко, зав. каф. внутренних болезней №2 КрасГМУ им.проф. В.Ф. войно-Ясенецкого 10.03.2011 г.


Слайд 1

1 WHO report on tuberculosis 2010 (www.who.int) 2 Pinner RW, et al. JAMA 2006; 275: 189–193 ИНФЕКЦИИ: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ Инфекции дыхательных путей (ИДП) – наиболее частые инфекции в амбулаторной практике Глобальное увеличение заболеваемости и смертности от инфекций (40% DALY*)1 ИДП являются самой частой инфекционной причиной преждевременной летальности (18%) Летальность от ИДП увеличилась на 20%2 * DALY – показатель Всемирного Банка, отражающий длительность периода нетрудоспособности и время, потерянное вследствие преждевременной летальности


Слайд 2

ПНЕВМОНИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ Пневмония – наднозологическое понятие, объединяющее различные заболевания по следующим признакам: острый первично очаговый процесс инфекционного происхождения поражение респираторных отделов с внутриальвеолярной воспалительной экссудацией


Слайд 3

ПНЕВМОНИЯ: КЛАССИФИКАЦИЯ Внебольничная (домашняя, амбулаторная) пневмония у пациентов без нарушений иммунитета: бактериальная, вирусная, грибковая, микобактериальная, паразитарная и пр. у пациентов с нарушениями иммунитета: СПИД, прочие заболевания аспирационная пневмония/абсцесс легкого RG Wunderink, GM Mutlu, 2009


Слайд 4

ПНЕВМОНИЯ… С АНТИЧНЫХ ВРЕМЕН «…в начале и во всю болезнь – острый и сухой кашель; нападает дрожь, лихорадка, боль в груди и спине, иногда в боку, и появляется сильная одышка» «В этом состоянии больной остается в течение четырнадцати дней, часто даже больше; потом гной прорывается и отхаркиванье становится обильным» «Иногда (больной) отхаркивает как бы паутину; иногда также отхаркиванье бывает с кровью» Гиппократ («О внутренних страданиях», III век до н.э.)


Слайд 5

ДИАГНОСТИКА ВП «…диагностический минимум должен включать…: микроскопия мазка, окрашенного по Граму посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам исследование гемокультуры (обязательно при тяжелом течение ВП» В условиях стационара Рекомендации РРО и МАКМАХ, 2010


Слайд 6

ЭТИОЛОГИЯ ВП У ВЗРОСЛЫХ 20 – 60% 3 – 10% 4 – 6% 1 – 6% 2 – 8% File et al., 2007 3 – 5%


Слайд 7

ЭТИОЛОГИЯ ВП У БОЛЬНЫХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА И.Гучев, А.Раков, А.Синопальников и соавт., 2009


Слайд 8

ВЫСОКИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ В МЕСТАХ ЛОКАЛИЗАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ


Слайд 9

Факторы, оказывающие влияние на тяжесть течения пневмонии


Слайд 10

Возбудители ВП тяжелого течения Исходно здоровые молодой и средний возраст S. pneumoniae L. pneumophila H. influenzae?


Слайд 11

Возбудители ВП тяжелого течения Лица старше 60 лет или тяжелые сопутствующие заболевания S. pneumoniae Enterobacteriacea H. influenzae


Слайд 12

Возбудители ВП тяжелого течения Бездомные, алкоголики (аспирация) Анаэробы Enterobacteriacea (Klebsiella pn.) S. pneumoniae


Слайд 13

Возбудители ВП тяжелого течения Наркоман Staph. aureus Анаэробы S. pneumoniae


Слайд 14

Возбудители тяжелых пневмоний у больных с иммунодефицитом (CD4+<200 кл. в 1 мкл) Pneumocystis carinii (25-51%) Aspergillus sp. (14-37%) Cytomegalovirus (11-35%) Гр- (17-45%) S. pneumoniae (20-60%) Mason RJ, Murray JF et al . Textbook of Respiratory Medicine 2005


Слайд 15

Задачи антибактериальной терапии инфекций в амбулаторной практике Тактическая задача Выбор антибиотика с наибольшим терапев-тическим и наимень-шим токсическим потенциалом Стратегическая задача Уменьшение риска селекции и распрост-ранения резистент-ных штаммов бактерий в популяции


Слайд 16

Слагаемые успеха антибактериальной терапии Ранее назначение адекватной терапии с учетом: Природной активности антибиотика против наиболее вероятных возбудителей Состояния антибиотикорезистентности Фармакодинамического обоснования режима терапии и дозирования Наличия фоновой патологии и риска резистентной флоры Адекватные сроки и параметры оценки эффективности терапии Оптимальная продолжительность терапии


Слайд 17

Факторы, лимитирующие эффективность антибиотиков Сроки назначения пневмония Низкая природная активность против возбудителя Ципрофлоксацин – Streptococcus pneumoniae Макролид – Haemophilus influenzae Приобретенная резистентность S.pneumoniae – ко-тримоксазол, макролиды E.coli – ампициллин, ко-тримоксазол Неадекватный режим дозирования Амоксициллин < 1,5 г в сутки Азитромицин < 0,5 г в сутки Тканевая/клеточная пенетрация Бета-лактамы


Слайд 18

Стратегические ошибки антибиотико-терапии в амбулаторной практике Чрезмерное назначение антибиотиков Антибиотики не эффективны при вирусных инфекциях дыхательных путей Антибиотики не предотвращают бактериальные суперинфекции при ОРВИ и гриппе [Ball P. JAC 2002;49:31. Snow V. Ann Int Med 2009;134:487] Антибиотикотерапия способствует колонизации резистентными штаммами Использование антибиотиков, способствующих селекции резистентности Низкий потенциал эрадикации


Слайд 19

Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов с гриппом А H1N1 [CDC, 2009] Группы риска тяжелого и осложненного течения Беременные (3 тр) ХОБЛ и астма Дети до 2 лет +/- ожирение Особенности течения Тяжелая ДН, потребность в ИВЛ Быстропрогрессирующая ПОН Многодолевое поражение Этиология бактериальной суперинфекции S.aureus, S.pneumoniae Лечение Озельтамивир (Тамифлю), Занамивир (РЕЛЕНЗА) Ранее назначение антибиотиков в группе риска Левофлоксацин, моксифлоксацин, Карбапенем, +/- анти-MRSA


Слайд 20

Пневмония стафиллококковая


Слайд 21

Пневмония при гриппе


Слайд 22


Слайд 23

Поражение легких при ГП


Слайд 24

Тяжелая внебольничная пневмония: делай сразу правильно ! Летальность при тяжелой внебольничной пневмонии, потребовавшей госпитализации в ОРИТ, в среднем составляет 37% Летальность при тяжелой ВП в зависимости от адекватности стартовой антибиотикотерапии: Адекватная терапия 7% Неадекватная терапия 60% Fine MJ et al. JAMA 1996;275:134-41 Torres A et al. Am Rev Respir Dis 1991;144:312-8


Слайд 25

ВП: ОСНОВЫ ВЫБОРА АБТ Наиболее вероятные возбудители резистентность? Исходы бактериологический клинический селекция устойчивых штаммов фармакоэкономический Другие «ориентиры» переносимость простота введения/дозирования тяжесть заболевания возраст, сопутствующие заболевания


Слайд 26

Пенициллин Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Цефтриаксон Эритромицин Азитромицин Хлорамфеникол Спирамицин / Мидекамицин Клиндамицин Кларитромицин Левофлоксацин Тетрациклин Ко-тримоксазол Ванкомицин Число штаммов – 913 (ПеГАС-II) У/Р штаммы Р штаммы Козлов Р.С. и соавт. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер.; 2009; 8(1): 33-47 ЧАСТОТА (%) УМЕРЕННОРЕЗИСТЕНТНЫХ И РЕЗИСТЕНТНЫХ S. pneumoniae (2003-2009 гг.)


Слайд 27

Азитромицин 0 / 1,5 Ампициллин Амоксициллин/ клавуланат Цефтриаксон/ цефтибутен 0 0 0,8 / 4,6 Число штаммов - 258 ЧАСТОТА (%) УМЕРЕННОРЕЗИСТЕНТНЫХ И РЕЗИСТЕНТНЫХ H. influenzae Kozlov R.S., e.a. Proceedings of the 8 ECCI & 4 ECVD, 2009; 116 У/Р штаммы Р штаммы


Слайд 28

Возможности антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций Бета-лактамы Новые ФХ S.pneumoniae H.influenzae K.pneumoniae Атипичные Макролиды Ципрофлоксацин Яковлев С.В., 2009 г.


Слайд 29

Ошибки назначения антибиотиков при респираторных инфекциях Назначаемые Адекватная замена Гентамицин Цефтриаксон Не активен против пневмококков Респираторные ФХ Ампициллин внутрь Амоксициллин Низкая биодоступность Ампиокс Амоксициллин Низкая доза амоксициллина Ципрофлоксацин Респираторные Низкая активность против фторхинолоны пневмококков Ко-тримоксазол Макролиды Высокая устойчивость S.pneumoniae г.


Слайд 30

Цель антибиотикотерапии Эрадикация возбудителя Более быстрое исчезновение симптомов заболевания Предотвращение осложнений Уменьшение риска селекции резистентных микроорганизмов Более длительный безрецидивный период при хронических заболеваниях


Слайд 31

Слагаемые успеха антибактериальной терапии Ранее назначение адекватной терапии с учетом: Природной активности антибиотика против наиболее вероятных возбудителей Состояния антибиотикорезистентности Фармакодинамического обоснования режима терапии и дозирования Наличия фоновой патологии и риска резистентной флоры Адекватные сроки и параметры оценки эффективности терапии Оптимальная продолжительность терапии


Слайд 32

Резистентность S.pneumoniae*: возможности преодоления Использование пенициллинов в увеличенной дозе Амоксициллин 1,5-3 г/сут Амоксициллин/клавуланат АМО/КК 375 мг (250+125) = амоксициллин 0,75 г/сут АМО/КК 625 мг (500+125) = амоксициллин 1,5 г/сут АМО/КК 1000 мг (875+125) = амоксициллин 1,75 г/сут Цефтриаксон 2 г/сут Новые «респираторные» фторхинолоны (реком. FDA) Левофлоксацин 500 мг Моксифлоксацин 400 мг * Факторы риска: предшествующие (3-6 мес) антибиотики; пожилые


Слайд 33

Когда нужно назначать Аугментин СР?


Слайд 34


Слайд 35

Ошибки антибиотикотерапии инфекций ДП Антибиотик Причина Цефалексин, Цефаклор Не активны против H.influenzae Гентамицин Не активен против S.pneumoniae Ципрофлоксацин Слабо активен против S.pneumoniae Ко-тримоксазол Высокая устойчивость S.pneu и H.flu Макролиды при бронхите Нечувствительность H.influenzae (EUCAST)


Слайд 36

Слагаемые успеха антибактериальной терапии Ранее назначение адекватной терапии с учетом: Природной активности антибиотика против наиболее вероятных возбудителей Состояния антибиотикорезистентности Фармакодинамического обоснования режима терапии и дозирования Наличия фоновой патологии и риска резистентной флоры Адекватные сроки и параметры оценки эффективности терапии Оптимальная продолжительность терапии


Слайд 37

Антибиотики, обычно рекомендуемые при респираторных инфекциях Бета-лактамы Аминопенициллины Ингибитор-защищенные аминопенициллины Цефалоспорины II-III поколения Макролиды Антипневмококковые фторхинолоны Левофлоксацин Моксифлоксацин


Слайд 38

Новые vs ранние фторхинолоны Ранние: ципрофлоксацин, офлоксацин Новые (респираторные): левофлоксацин, моксифлоксацин Более высокая анти-Грам(+) активность: S.pneumoniae x 2-8 S.aureus x 4-8 R к Ципро штаммы чувствительны к Лево и Мокси Но: Одинаковая анти-Грам(-) активность Одинаковые класс-специфические побочные эффекты


Слайд 39

Наиболее надежные средства для лечения внебольничных инфекций НДП Внебольничная пневмония Обострение ХОБЛ, Синусит (S.pneumoniae +/- H.influenzae +/- Mycoplasma S.pneumoniae Chlamydia) Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Макролид Цефиксим Респираторный фторхинолон: Левофлоксацин, моксифлоксацин Неосложненный фон Осложненный фон


Слайд 40

Сроки оценки адекватности антибактериальной терапии Первоначальная 48-72 часа Снижение интоксикации и лихорадки Окончательная Критерии достаточности терапии Положительная динамика симптомов инфекции и лабораторных показателей Отсутствие системной воспалительной реакции Эрадикация или снижение кол-ва микробов


Слайд 41

Слагаемые успеха антибактериальной терапии Ранее назначение адекватной терапии с учетом: Природной активности антибиотика против наиболее вероятных возбудителей Состояния антибиотикорезистентности Фармакодинамического обоснования режима терапии и дозирования Наличия фоновой патологии и риска резистентной флоры Адекватные сроки и параметры оценки эффективности терапии Оптимальная продолжительность терапии Яковлев С.В., 2009 г.


Слайд 42

Результаты РКИ обосновывают короткие курсы АБТ Внебольничная пневмония Левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин 5-7 дней = 7-10 дней Амоксициллин 7 дней = 10 дней Азитромицин 3 дня = 7 дней Обострение хронического бронхита Левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин 5 дней = 10 дней Амоксициллин/клавуланат 5 дней = 10 дней


Слайд 43

Критерии достаточности АнБ Температура тела < 37,5 °С Отсутствие интоксикации Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧД < 20/мин) Отсутствие гнойной мокроты Количество лейкоцитов в крови < 10 х 109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6% Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме Рекомендации РРО, 2010


Слайд 44

Принципы антибактериальной терапии хронического бронхита Использование высоких доз для достижения оптимальной концентрации в трахеобронхиальном секрете Назначение препаратов 1-2 раза в день Учет локальной эпидемической обстановки и устойчивости микроорганизмов к антибиотикам (Huchon G., Woodhead M. Eur Respir Rev 1998; 8: 391-426)


Слайд 45

Pекомендации по антибактериальной терапии хронического бронхита ?- лактамы или ?- лактамы /ингибиторы ?- лактамаз Макролиды (кларитромицин или азитромицин) Фторхинолоны Доксициклин Продолжительность не менее 5-7 дней (Huchon G., Woodhead M. Eur Respir Rev 1998; 8: 391-426)


Слайд 46

ХОБЛ Практическое руководство для врачей ( НИИ Пульмонологии, 2010г.) антибактериальная терапия обострений ХОБЛ


Слайд 47

А – адекватная терапия Б – бактериальная эрадикация В – выздоровление пациента


×

HTML:





Ссылка: