'

АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ РАДИКУЛОПАТИИ

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ РАДИКУЛОПАТИИ КАМЧАТНОВ П.Р. ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Ставрополь – 16 марта 2011 г.


Слайд 1

Боль в нижней части спины (поясничная боль) – болевой синдром, возникший, предположительно, вследствие нарушения функции опорно-двигательного аппарата, с локализацией со стороны спины между реберными дугами и межягодичной областью


Слайд 2

Мышцы, связки, фасции Фасеточные суставы Нервы, спинномозговые узлы, периневральная соединительная ткань Межпозвонковый диск Позвонки Твердая мозговая оболочка Merskey & Bogduk, 1994 ИСТОЧНИКИ БОЛЕВОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ


Слайд 3

ПРИЧИНЫ БОЛИ В СПИНЕ (амбулаторный прием) БНС – 92-97% Компрессионные переломы позвонков ~ 4% Грыжа диска ~ 1-4% Новообразования ~1% Анкилозирующай спондилит и другие инфекции <1% Deyo R. et al., 1992


Слайд 4

Боль в спине, менее - в ноге Перемежающаяся боль Двусторонняя или односторонняя боль Усиление боли при разгибании и ротации При сгибании боль не изменяется или ослабляется ФАСЕТОЧНЫЙ СИНДРОМ


Слайд 5

Боль провоцируется нагрузкой и движением Вынужденная поза, нарушения осанки Возникновение мышечного спазма Иррадиация боли Локальная болезненность при надавливании в области проекции позвонков, межпозвонковых щелей, паравертебральных мягких тканей, сакроилиального сочленения ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПОНДИЛОГЕННОЙ ДОРСАЛГИИ


Слайд 6

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БОЛИ Острая – до 6 недель Подострая - от 6 до 12 недель Хроническая – более 12 недель Рецидив боли – новый эпизод боли после 6 месяцев ремиссии, но не обострение хронической боли в нижней части спины European guidelines…, 2006


Слайд 7

ИСХОД ЭПИЗОДА БНС Хронизация боли – 40%, рецидив на протяжении 12 мес – 62% (Von Korff M. et al., 1993) Распространенность хронической боли в спине – 57% (Павленко С.С. и соавт., 2002)


Слайд 8

Боль в ноге и в спине Боль усиливается при движении в спине или в определенной позе Боль не проходит при движении или изменении положения тела Интенсивная простреливающая боль с иррадиацией в дистальную часть дерматома Симптомы выпадения ДИСКОГЕННАЯ РАДИКУЛОПАТИЯ


Слайд 9

НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ БНС До 35% пациентов с БНС имеют нейропатический компонент болевого синдрома (Яхно Н.Н. и соавт., 2008) Основная причина клинически явное или латентное поражение корешков (Freynhagen R. et al., 2008)


Слайд 10

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БОЛИ В СПИНЕ Доброкачественная неспецифическая боль в спине (БНС) Корешковый синдром Вторичный болевой синдром (травма, новообразования, инфекции, остеопороз и пр.) European guidelines for the management of…, 2006


Слайд 11

«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» Дебют в возрасте менее 20 или более 55 лет Нарастающий характер боли, усиление в положении лежа Боль в грудном отделе позвоночника Прием кортикостероидов, частые внутривенные вливания, иммуносупрессия, СПИД Онкологические заболевания, травмы, хронические инфекции в анамнезе Необъяснимые лихорадка, снижение веса, плохое самочувствие Неврологический дефицит Royal College of General Practitioners, 1996


Слайд 12

ПРОГНОЗ Самоограничивающееся состояние (в 90% регресс в течение 6 недель) Превращение в хроническую боль – от 2-7% до 30% Рецидивирующая и хроническая боль в спине – источник 75-95% случаев невыхода на работу Andersson G., 1997 Frymoyer J., 1998


Слайд 13

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО СО СПОНДИЛОГЕННОЙ ДОРСАЛГИЕЙ ПРОФИЛАКТИКА: обучение больных рациональному образу жизни АКТИВНОЕ ВОВЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПРОЦЕСС ЛЕЧЕНИЯ РАННЕЕ ВОЗВРАЩЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПОВСЕДНЕВНУЮ АКТИВНОСТЬ (А) ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ – АКУПУНКТУРА, ЙОГА, МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (не монотерапия) СВОЕВРЕМЕННОЕ НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ Chou R. et al., 2007


Слайд 14

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТА С БОЛЬЮ В СПИНЕ Приверженность к лечения тесно ассоциирована с эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий (оценка как по мнению больного, так и врача) Kolt G., 2007   


Слайд 15

ПАЦИЕНТ С БОЛЬЮ В СПИНЕ – ПРИЧИНЫ НЕЖЕЛАНИЯ ЛЕЧИТЬСЯ Боязнь развития зависимости от препаратов Страх перед побочными эффектами лечения Стоимость лечения Неверная оценка соотношения «цена-качество» «Сложность» схема лечения


Слайд 16

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ Поддержание привычного уровня физической активности (при возможности - трудовой деятельности) (А) При острой боли нецелесообразны любые виды лечебной физкультуры European guidelines…, 2006


Слайд 17

ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ 5 РКИ (n=921) постельный режим не лучше или хуже физиотерапии в отношении длительности боли и последующего выздоровления (А) 5 РКИ (663) постельный режим не лучше или хуже отсутствия лечения или плацебо (А) 2 РКИ (n=254) 7 постельного режима не лучше 2-4 дней (выше риск депрессивных расстройств) Hagen K. et al., 2000


Слайд 18

КУПИРОВАНИЕ БОЛИ Парацетамол НПВП (селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ). Нет убедительных данных о несомненных преимуществах тех или иных препаратов При отсутствии эффекта – слабые опиоиды (кодеин, трамадол)


Слайд 19

ЗАВИСИМОСТЬ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОТ ЦОГ-1/ЦОГ-2 СЕЛЕКТИВНОСТИ


Слайд 20

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ НПВС Распространённость язвенных поражений желудка и кишечника среди пациентов, длительное время получающих НПВС, увеличивается, примерно, на 20% (Hawkey, 1997). По предварительным оценкам, только в США ежегодно происходит около 80 000 серьёзных желудочных кровотечений и 6000 смертей в результате применения НПВС (Santucci et al., 1995).


Слайд 21

ГАСТРОТОКСИЧНОСТЬ Гастротоксичность НПВП Субъективные симптомы 15-40% не коррелировали с язвообразованием Поверхностные повреждения слизистой ЖКТ 5-20% Серьезные нежелательные явления 1-2% 58% пациентов не имело продромальных симптомов в 10% приводят к отмене НПВП Изжога Диспепсия Тошнота Могут влиять на приверженность терапии у 5-20% на фоне НПВП Гастроскопические находки, часто самозаживляются у 1-2% на фоне хронического приема НПВП Перфорация Язва Кровотечение Vonkeman HE et al., Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: Adverse Effects and Their Prevention; 2010 Elsevier Inc.Semin Arthritis Rheum 39: 294-312 ** Armstrong CP et al., Non-steroidal anti-inflammatory drugs and life-treatening complications of peptic ulceration. Gut 1987; 28:527-32 Single Answer 10 30 Uncertain 10 30 nocorrect Testing ---> Normal Quiz 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00


Слайд 22

РИСК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПО ПОВОДУ ЖКК ВСЛЕДСТВИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ РАЗЛИЧНЫХ НПВП


Слайд 23

Оптимальный способ пркедупреждения НПВП-ассоциированной гастропатии – одновременное назначение гастропротекторов (омепразол или другие аналогичные препараты) Определенный эффект может дать использование защищенных, кишечнорастворимых лекарственных форм


Слайд 24

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ ПРИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ Число респондентов (%) Woolf C., Lancet, 2001 ЧАСТОТА НАЗНАЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ


Слайд 25

МИЛЬГАММА Мильгамма: в 1 ампуле содержится 100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина, 1000 мкг цианокобаламин  и 20 мг лидокаина Мильгамма композитум: 1 драже содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксин


Слайд 26

ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ Собственный антиноцицептивный эффект (Franca D. et al., 2001) Потенцирование действия аналгетиков и НПВП (Wang ZB. et al., 2005) Активация процессов регенерации, в частности, восстановление миелиновой оболочки


Слайд 27

ДИКЛОФЕНАК 75 мг/сут vs ДИКЛОФЕНАК 75 мг/сут + МИЛЬГАММА 2,0 в/м Собственный аналгетический эффект мильгаммы наступал со 2 инъекции Противоболевое действие оказалось сопоставимым с таковым у диклофенаком даже при интенсивной боли Хрошая переносимость Данилов А.Б. и соавт., 2009


Слайд 28

ДИКЛОФЕНАК vs ДИКЛОФЕНАК + МИЛЬГАММА 2,0 в/м Длительность боли не менее 4 недель Значительный и умеренный эффект на фоне введения мильгаммы отмечен у 34% и 36% пациентов (p<0,05) Через 3 мес – у 50% и 63%, соответственно (p<0,05) Левин О.С. и соавт., 2010


Слайд 29

ОСТРАЯ СПОНДИЛОГЕННАЯ ДОРСАЛГИЯ Применение курса приема мильгаммы и мильгаммы композитум сокращало сроки лечения и сопровождалось более полным и ранним купированием болевого синдрома Рачин А.П. и соавт., 2009


Слайд 30

КОМБИНАЦИЯ ВИТАМИНОВ ГРУППЫ В И ДИКЛОФЕНАКА Результаты серии РКИ : - повышение противоболевого эффекта - сокращение сроков лечения - уменьшение дозы НПВП - хорошая переносимость Vetter G. et al., 1989 Kuhlwein A. et al., 1990 Bruggemann G. et al., 1990


Слайд 31

НЕЦЕЛЕСООБРАЗНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ Чередование приема НПВП, аналгетиков и пр. Неадекватные комбинации препаратов Внутривенное введение анестетиков (новокаин, лидокаин) Системное введение кортикостероидов Одно- двукратное применение чрескожных лекарственных форм Локальное введение сложных комбинаций препаратов


Слайд 32

Спасибо за внимание !


×

HTML:





Ссылка: