'

Доказательная медицина и биостатистика: введение

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

Доказательная медицина и биостатистика: введение Б. И. Асланов Кафедра эпидемиологии СЗГМУ им. И.И Мечникова


Слайд 1

Типичные клинические вопросы Причина заболеваний Диагностика Лечение Профилактика Прогноз Экономическая эффективность


Слайд 2

Что такое доказательная медицина? «Доказательная медицина (ДМ) – это такой подход к медицинской помощи, который обеспечивает сбор, интерпретацию и применение на практике надежных доказательств, полученных в специальных исследованиях, учитывающих наблюдения клиницистов и предпочтения пациентов.” McKibbon, K.A. et al. (1995) B. Aslanov 2005


Слайд 3

Основной принцип ДМ Каждое медицинское решение должно быть основано на доказанном (т.е. должно быть научно обосновано)


Слайд 4

Принятие клинических решений: Верные решения требуют верной информации (доказательств), НО… Доказательства сами по себе НИКОГДА не являются единственным основанием для принятия окончательного решения


Слайд 5

Принятие клинических решений: Должно основываться на оценке пользы и риска вмешательства предпочтениях пациента возможного дискомфорта в дальнейшем стоимости вмешательства


Слайд 6

Принятие клинических решений: Стоимость вмешательства (применение различных препаратов): Плавикс vs. аспирин при ИБС


Слайд 7

Реализация принципов доказательной медицины Пять шагов реализации принципов ДМ: I. Формулировка медицинского вопроса II. Поиск доказательств (медицинских статей с данными о проведенных специальных исследованиях, дающих ответ на поставленный вопрос) III. Критическая оценка доказательств IV. Внедрение результатов в практику врача V. Оценка результатов внедрения в практику


Слайд 8

I. Виды медицинских вопросов Причина (факторы риска) Диагностика Лечение/Профилактика Прогноз Экономическая эффективность Качество жизни


Слайд 9

Пример вопроса Является ли системная антибиотикопрофилактика эффективным мероприятием, снижающим риск развития инфекций, связанных с постановкой внутрисосудистых катетеров?


Слайд 10

Пример вопроса Является ли применение фильтров эффективным мероприятием, снижающим риск развития инфекций, связанных с постановкой внутрисосудистых катетеров?


Слайд 11

II. Поиск доказательств Виды доказательств Важным принципом доказательной медицины является необходимость подобрать такой вид доказательства, который наиболее вероятно позволит ответить на поставленный вопрос


Слайд 12

II. Поиск доказательств Виды доказательств Исследования в зависимости от поставленных вопросов: Определение характера заболевания (причин): когортные исследования, исследования «случай-контроль» Определение характеристик диагностического теста: поперечные (срезовые) исследования Определение эффективности вмешательства: рандомизированные контролируемые испытания Оценка прогноза дальнейшего течения заболевания: когортные исследования


Слайд 13

Популяция – все больные с изучаемым заболеванием выборка выборка исследование выводы ?? Обобщаемость Достоверность Выборочные исследования


Слайд 14

Статистические методы Описание данных Оценка статистической значимости результатов исследования (проверка гипотез)


Слайд 15

Типы данных Количественные Качественные Дискретные Непрерывные Номинальные Порядковые Дихотомические


Слайд 16

Типы данных Количественные Различия равновелики Непрерывные (напр., кровяное давление, масса тела, рост, возраст, биохимические показатели крови) Дискретные (напр., кол-во беременностей, кол-во детей и др.; выражаются только целыми числами)


Слайд 17

Типы данных Качественные Порядковые (отражают условную степень выраженности признака) Можно ранжировать, но различия между категориями не обязательно равновелики Напр., маленький/средний/большой, или состояние тяжести пациента


Слайд 18

Типы данных Качественные Номинальные (отражают условные коды неизмеряемых категорий) Коды диагнозов Коды пола: мужской, женский Раса: белая, черная, желтая Семейное положение Дихотомические: только 2 категории (да/нет, т.е. заболел/не заболел, умер/жив)


Слайд 19

Статистические методы Описание данных Оценка статистической значимости результатов исследования (проверка гипотез)


Слайд 20

Способы описания данных Средние величины (центральная тенденция) Рассеяние (вариабельность) данных


Слайд 21

Средние величины Среднее арифметическое (среднее) Мода Медиана


Слайд 22

Медиана (Ме) - это средняя (центральная) варианта, делящая ряд распределения пополам, на две равные части Мода (Мо) - наиболее часто встречающаяся в ряду распределения варианта Средние величины


Слайд 23

Вариабельность данных (дисперисия) Стандартное отклонение (?) – величина, отражающая вариабельность данных относительно средней арифметической Межквартильный размах (для медианы) – показывает значения 25-го и 75 процентилей, т.е. тот интервал, который включает в себя 50% данных в выборке Интерпроцентильный размах – значения процентилей распределения данных (например, интервал между 10-м и 90-м процентилями) Размах – разность максимального и минимального значений данных


Слайд 24

Описание данных Описание данных зависит от их типа (качественные или количественные) и способа их распределения !


Слайд 25

Описание данных в зависимости от их типа Количественные Для описания используется среднее или медиана Качественные (номинальные) Для описания используется мода Качественные (порядковые) Для описания используется медиана


Слайд 26

Какую среднюю величину использовать? Нормальное или ненормальное распределение ?


Слайд 27

Кривая нормального распределения


Слайд 28

Ассиметричные распределения Скошенное вправо распределение Скошенное влево распределение Асимметричные данные НИКОГДА не являются нормально распределенными


Слайд 29

Заключение: методы описания данных Параметрический метод: для нормально распределенных количественных данных Для описания используется среднее арифметическое и стандартное отклонение Непараметрический метод: для не нормально распределенных количественных данных и качественных данных Для описания используется медиана и межквартильный размах Медиана менее чувствительна к асимметрии и «выскакивающим» значениям


Слайд 30

Описание качественных дихотомических данных: относительные показатели


Слайд 31

Интенсивность Инцидентность кумулятивная инцидентность плотность инцидентности Превалентность точечная периодная


Слайд 32

Кумулятивная инцидентность Кол-во новых случаев заболевания за определенный период времени Популяция риска в тот же период времени X 10n


Слайд 33

Длительность катетеризации центральных вен Зависимость частоты возникновения инфекций кровотока от длительности катетеризации центральных вен Моро и соавт. Инфекционный контроль и госпитальная эпидемиология. 1994;15:253.


Слайд 34

Плотность инцидентности Количество новых случаев заболевания за период времени Суммарное время риска заболевания, добавленное всеми членами популяции риска х1000


Слайд 35

Показатель превалентности Кол-во всех существующих случаев заболевания в определенный момент времени Общая численность популяции риска в этот же момент X 10n


Слайд 36

Вариабельность относительных величин: доверительный интервал 95% ДИ – интервал, в пределах которого лежит истинное значение изучаемого признака с достоверностью 95% Т.е., если повторить исследование бесконечное число раз, оценка показателя окажется в пределах ДИ по крайней мере в 95% случаев


Слайд 37

Статистические методы Описание данных Оценка статистической значимости результатов исследования (проверка гипотез): Пример: сравнение групп по средним значениям и дисперсиям


Слайд 38

Большинство статистических тестов предназначено для того, чтобы решить, можно ли отвергнуть нулевую гипотезу Оценка статистической значимости результатов


Слайд 39

Нулевая гипотеза Различия между переменными отсутствуют Взаимосвязь между переменными отсутствует


Слайд 40

Проверка статистических гипотез: ?- и ?-ошибки Ошибка I рода = ? - ошибка Нулевая гипотеза отвергается, в то время как она истинна Обычно допустимое значение ? - ошибки = 0.05 Ошибка II рода = ? - ошибка Нулевая гипотеза принимается, в то время как она ложна Обычно допустимое значение ? - ошибки = 0.20 Вероятность ошибки II рода соотносится со статистической мощностью Вероятность ошибки II рода = 1 – стат. мощность


Слайд 41

Уровень значимости P Вероятность справедливости нулевой гипотезы (т.е. вероятность ? - ошибки) Вероятность колеблется между 0 и 1 Обычно уровень значимости p < 0.05 Смысл: вероятность, с которой нулевая гипотеза отвергается лишь по чистой случайности, < 5%


Слайд 42

А Б Сравнение качественных данных: доверительный интервал


Слайд 43

А Б Сравнение качественных данных: доверительный интервал


Слайд 44

Аналитическая эпидемиология: Измерение эффекта и силы связи между воздействием (фактором) и исходом


Слайд 45

Оценка воздействия фактора на исход Когортные исследования Исследования случай-контроль


Слайд 46

Когортное исследование


Слайд 47

Таблица 2 x 2


Слайд 48

Относительный риск (ОР)


Слайд 49

Относительный риск ОР = относительный риск = отношение абсолютных рисков = отношение инцидентностей = относительная частота ОР=Re/Rne=Ie/Ine ОР показывает: во сколько раз риск заболевания для подверженных воздействию > по ср-ю с неэкспонированными? В ОР раз Когортное исследование


Слайд 50

Исследование случай-контроль


Слайд 51

Отношение шансов


Слайд 52

Отношение шансов Исследование случай-контроль ОШ = сравнение «шансов» возникновения заболеваний в одной группе к «шансам» в другой ОШ = оценка относительного риска


Слайд 53

Оценка риска ОР(или ОШ) >> 1 Сильная положительная связь ОР(или ОШ) = 1 Отсутствие связи ОР(или ОШ) << 1 Сильная отрицательная связь


Слайд 54

Доверительный интервал Например: Относительный риск (отношение шансов) = 4.5 95% доверительный интервал: 2.1-7.3 Если повторить исследование бесконечное число раз, оценка отношения преобладаний оказалась бы между 2.1 и 7.3 по крайней мере в 95% случаев


Слайд 55

1 2 3 4 5 ……. ОР (ОШ) = 4,5 (2,1-7,3) ОР (ОШ) = 2,1 (0,7-3,1) ОР (ОШ) = 0,4 (0,2-0,8) 0 Доверительный интервал


Слайд 56

Измерение эффективности мер лечения/профилактики Группа 1 Исход Вмешательство Группа 2 Исход Без вмешательства, другое вмешательство Популяция


Слайд 57

Принятие клинических (иных медицинских) решений: Принцип: При принятии клинических решений ДМ основывается на иерархии доказательств B. Aslanov 2002


Слайд 58

Пирамида доказательств Рандомизированные контролируемые испытания «Наблюдательные» аналитические исследования (когортные, с/к) Описательные исследования Мнения экспертов Исследования на животных, исследования in vitro


Слайд 59

Ранжирование рекомендаций A: Уровни доказанности Ia, Ib B: Уровни доказанности IIa, IIb, III C: Уровень доказанности IV


Слайд 60

Ранжирование рекомендаций Категория I A: Строго рекомендованы для выполнения и подкреплены строго обоснованными и тщательно спланированными экспериментальными/клиническими/ эпидемиологическими исследованиями


Слайд 61

Ранжирование рекомендаций Категория I В: Строго рекомендованы для выполнения и подкреплены отдельными клиническими/ эпидемиологическими исследованиями и серьезным теоретическим обоснованием


Слайд 62

Ранжирование рекомендаций Категория II: предлагается для внедрения и подкреплены предположительными клиническими/ эпидемиологическими исследованиями и серьезным теоретическим обоснованием


Слайд 63

II. Поиск имеющихся доказательств


Слайд 64

2 млн. статей 40 тыс. журналов ежегодно


Слайд 65

Систематические обзоры В СО собираются, критически оцениваются и обобщаются результаты множества первичных исследований по одной определенной проблеме


Слайд 66

Мета-анализ Иванов и соавт., 1999 Сидоров, 2000 Brown et al., 1990 Jones, 1978 Smith, 1987


Слайд 67

Представление результатов МА MetaView 0.0 1 10 Исследование А Исследование Б Исследование В Исследование Д Обобщенный результат OR (RR) Исследование Г


Слайд 68

Источники доказательной информации Электронная база данных Medline (www.pubmed.gov) - PubMed Кокрановская библиотека (библиотека Кокрановского сотрудничества www.cochrane.ru) Арчи Кокран


Слайд 69

III. Критическая оценка доказательств


Слайд 70

Ошибки в эпидемиологических исследованиях


Слайд 71

IV. Внедрение результатов в практику Приказы и инструкции по …. Руководства по клинической практике


Слайд 72

V. Оценка результатов внедрения Оценка изменения ситуации Регулярный критический разбор данных


Слайд 73

Как применять ДМ для снижения частоты инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ)? 1) Сформулируйте вопрос Является ли периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) эффективным методом профилактики ИОХВ? 2) Найдите соответствующие доказательства Контролируемые испытания ПАП по данным литературы 3) Оцените доказательства Критический разбор данных наблюдения Мета-анализ, обзор литературы по ПАП, 4) Распространите информацию и внедряйте меры контроля и профилактики Приказы и инструкции по инфекционному контролю Руководства по клинической практике 5) Продолжайте эпиднаблюдение за ИОХВ и мониторинг ПАП Регулярный критический разбор данных


Слайд 74

Выбор способа анализа


×

HTML:





Ссылка: