'

Проблемы детского туберкулеза сегодня (эпидемиология, вакцинация, раннее выявление)

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

Проблемы детского туберкулеза сегодня (эпидемиология, вакцинация, раннее выявление) Старшинова А.А. старший научный сотрудник отделения детской фтизиатрии http://spbniif.ru


Слайд 1

Заболеваемость туберкулезом в РФ (на 100 000)


Слайд 2

Показатель заболеваемости среди детского, подросткового и взрослого населения (на 100 тыс. населения)


Слайд 3

Заболеваемость среди детского, подросткового и взрослого населения в регионах РФ в 2010 г. (Шилова М.В., 2011)


Слайд 4

Заболеваемость среди детей (0-17 лет) в группах риска за 2010 г. (Шилова М.В., 2011) Первичное инфицирование по РФ в 2010г. составляет 1,2% Гиперергические реакции на туберкулин в РФ 0,2% от числа охваченных туберкулинодиагностикой.


Слайд 5

Локализации заболевания по возрастам (2011г.)


Слайд 6

Зависимость структуры клинических форм и заболеваемости ТОД у детей в территориях (2007-2008 гг.) Корнева Н.В., 2011


Слайд 7

Влияние объема обследования на тяжесть структуры клинических форм ТОД у детей удельный вес полного комплекса обследования (%) удельный вес осложненных и распространенных форм ТОД у детей (%) *p<0,05 ** p<0,01 Корнева Н.В., 2011


Слайд 8

Применение полноценного комплекса обследования при подозрении на локальную форму туберкулеза по Пр. №109 в территориях СЗ Корнева Н.В., 2011


Слайд 9

Причины высокой заболеваемости туберкулезом у детей эпидемические социальные организационные диагностические


Слайд 10

Эпидемические Высокий уровень неурегулированной миграции (заболеваемость в 10 раз выше!) Низкий уровень выявления туберкулеза у взрослых Рост распространенных и осложненных форм с бактериовыделением (МЛУ, ШЛУ)


Слайд 11

Социальные Плохо выявляются и обследуются Низкий уровень социально-бытовых условий жизни Низкий уровень оснащения туберкулезных учреждений и санаторной базы Низкий уровень осведомленности населения (- отсутствует настороженность по заболеванию туберкулезом; -родители не союзники в выявлении заболевания )


Слайд 12

Организационные Плохо выявляются и разобщаются Низкий охват ФЛГ взрослого населения Отсутствие адекватных мероприятий в очаге (контакт не известен!) Отсутствие единой базы данных между взрослыми и детскими специалистами Несовершенство законодательной и правовой базы (ФЗ№77, СК РФ№56, №77, №125 )


Слайд 13

Диагностические Рост осложненных и хронических форм заболевания Информативность п.Манту 2ТЕ - 53%, в 60% больные дети имеют нормергическую чувствительность к туберкулину (не направляются в ПТД своевременно) Отсутствие адекватных диагностических мероприятий (длительное наблюдение и назначение ХП Не получая результата) низкая информативность стандартного рентгенологического комплекса (43%)


Слайд 14

Пути решения проблемы ! - осуществление качества профилактической работы педиатрической и фтизиатрической службы; -улучшение выявления туберкулеза у взрослого населения; -внедрение новых методов ранней диагностики туберкулеза у детей -Разработка новых вакцин против туберкулеза; -совершенствование стандартного комплекса диагностики туберкулеза у детей путем внедрения современных иммунологических и лучевых методов Повышение уровня квалификации врачей фтизиопедиатров и рентгенологов


Слайд 15

Вакцинация БЦЖ (позиция ВОЗ) - в настоящее время – единственная вакцина против туберкулеза; - на протяжении 80 лет является одной из наиболее широко используемых вакцин (охват более 80% новорожденных и детей грудного возраста в странах, где она является компонентом национальной программы иммунизации детей); В России вакцинация БЦЖ новорожденных (охват 96,2% в 2008), Ревакцинация детей в возрасте 7лет(21,2% в 2008) и 14 лет (М.В. Шилова, 2010) Приказом №51-м от 31.01.11 «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показании» введена для вакцинации БЦЖ-М в территориях, где уровень заболеваемости ниже 40 на 100 тыс. населения для щадящей первичной иммунизации


Слайд 16

Вакцинация БЦЖ исходно представляет собой аттенуированный штамм m. bovis BCG (Bacillus Calmette-Guerin – бациллы Кальметта- Герена) А.Кальметт и Ш.Герен ( 1921год) С 1962 года внутрикожно осуществляется вакцинация и ревакцинация БЦЖ БЦЖ-1 БЦЖ-М Через 1,3,6,12 месяцев –осмотр врача Через 3-4 недели в месте введения вакцины- припухлость красного цвета до 10 мм с небольшим узелком в центре Через 5-6 недель появляется язвочка до 5-7 мм в диаметре К 6 месяцам корочка отпадает, появляется рубчик Обладает: Доказанным защитным действием у детей в отношении: Туберкулезного менингита; Диссеминированного (милиарного) туберкулеза; Не предотвращает: -первичного инфицирования МБТ; - реактивации латентной легочной инфекции;


Слайд 17

Обладает: Доказанным защитным действием у детей в отношении: Туберкулезного менингита; Диссеминированного (милиарного) туберкулеза; Не предотвращает: -первичного инфицирования МБТ; - реактивации латентной легочной инфекции;


Слайд 18

Поствакцинальные осложнения в России Распределение частоты осложнений: Лимфадениты- 0,01% (11,5 на 100 тыс. осложнений) Холодные абсцессы-0,006% (5,9 на 100 тыс. привитых) Инфильтраты- 0,0015%(1,5 на 100 тыс. привитых) Язвы-0,002% (1.7 на 100 тыс. привитых Келоидные рубцы -0,004% (0,4 на 100 тыс. привитых) Оститы- 0,00006%(0,06 на 100 тыс. привитых) Показатель частоты поствакцинальных осложнений в России - 0,02% или 21,1 на 100 тыс. привитых, из них У ВАКЦИНИРОВАННЫХ- 30,7 на 100 тыс. привитых У РЕВАКИНИРОВАНЫХ – 10,9 на 100 тыс. привитых Осложнения после прививки диагностируются: в первые 6 месяцев – 68,7%; в срок от 6 до 12 месяцев -11,6%; через 1 год и позже -19,7% Аксенова В.А, 2010г.


Слайд 19

Причины осложнений после введения БЦЖ-БЦЖ-М Нарушение техники введения вакцины; Неправильный отбор детей на вакцинацию; Реактогенность вакцины; Состояние иммунной системы ребенка; Неспецифические заболевания в период формирования противотуберкулезного иммунитета Регистр осложнений противотуберкулезной иммунизации ГСМТ, 2005г.


Слайд 20

Трудности дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии Вакцинация BCG (М. bovis BCG) Ревакцинация BCG (М. bovis BCG) Организм ребенка Инфицирование МБТ (М. tuberculosis) Положительная реакция на пробу Манту 2 ТЕ


Слайд 21

Механизм действия Диаскин-теста m. tuberculosis m. bovis BCG m. tuberculosis L-форма Секреция ESAT-6 и CFP-10 Отсутствие реакции на ДСТ Положительная реакция на ДСТ ESAT-6 и CFP-10 не секретируются ESAT-6 и CFP-10 отсутствуют Активное размножение


Слайд 22

Проба Манту с 2 ТЕ Аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении – Смесь фильтратов, убитых нагреванием культур микобактерий (более 200 антигенов): M. tuberculosis M. bovis M. bovis-BCG M. canetti M. caprae M. pinnepedii M. microti M. fortuitum M. Africanum и т.д. Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении – Рекомбинантный белок, содержит 2 связанных антигена (CFP10 и ESAT6), синтез которых кодируется в уникальной части генома m.tuberculosis (RD1): M. tuberculosis M. kansasii M. szulgai M. marinum Диаскин-тест Техника постановки проб - идентична


Слайд 23

Diaskintest® (с 2009г.) аллерген туберкулезный рекомбинантный основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа к аллергену, представляющему собой два белка, соединенных вместе (ESAT6/CFP10),синтез которых кодируется в уникальной (отличной от других микобактерий) части генома m. Tuberculosis. M. tuberculosis M. kansasii M. szulgai M. marinum Проведено исследование в 6 регионах РФ


Слайд 24

Дифференциальная диагностика поствакцинной и инфекционной аллергии Диагностика туберкулеза и оценка активности процесса Наблюдение за эффективностью лечения в комплексе с другими методами Приказ МЗ РФ №855 от 29.10.2009


Слайд 25

наличие гиперемии без инфильтрации отсутствие инфильтрата и/или гиперемии «уколочная реакция» Учет результатов через 72 часа инфильтрация любого размера Слабовыраженная до 5 мм Умеренно выраженная 5-9 мм Выраженная 10-14 мм Гиперергическая 15мм и более, лимфангоит, лимфаденит, везикуло-некротические изменения сомнительный отрицательный положительный Приказ МЗ РФ №855 от 29.10.2009


Слайд 26

Кого наблюдать? (дети до 4лет) Кого обследовать? Поствакцинная аллергия Инфекционная аллергия ДСТ (-) ДСТ (+) Дифференциальная диагностика поствакцинной и инфекционной аллергии


Слайд 27

Применение Диаскинтеста® в общей лечебной сети г. Калининграда (2011г.) (n=570) (1-7лет) 100%(569) (+) 93,8(494) (-) п.Манту 2ТЕ Диаскинтест® 6,2(76) (+) МСКТ 4 ТВГЛУ Инфицированы МБТ Не инфицированы МБТ Инфицированы МБТ Чувствительность и специфичность 100%


Слайд 28

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ТОД У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ Диаскин-теста ПТД Общая лечебная сеть RM 2TE ДИАСКИНТЕСТ отрицательный сомнительный положительный отрицательный положительный Наблюдению в ПТД не подлежит Наблюдение по «0» группе диспансерного учета Комплексное обследование с включением современных лучевых методов ДИАСКИНТЕСТ® через 3 месяца Корнева Н.В., 2011


Слайд 29

Клинический пример №1 (слайд№1) Пациентка П.С., 5 лет Поступила с подозрением на ТВГЛУ БЦЖ вакцинирована при рождении, эффективно Выявлена в 2009 г. по нарастанию чувствительности к туберкулину до гиперпробы ( 2006 г – р 13 мм, 2007 г – р 15 мм, 2008 г – р 16 мм, 2009 – р 15 мм, булла). Контакт с больным туберкулезом не установлен. В анамнезе – атопический дерматит ( пищевая сенсибилизация) При обследовании : Симптомы интоксикации - не выражены. ГКП р 6v, р 5v р3v, р 2v RM V - р 14, RM VI- р13 , ДСТ-отрицательный, Серологические реакции- положительные титры ПТАТ ( РНГА,ИФА) МСКТ – в легких без очаговых и инфильтративных изменений, данных за увеличение внутригрудных лимфатических узлов не получено


Слайд 30

RM 2 ТЕ- булла ДИАСКИНТЕСТ отрицательный Клинический пример №1 (слайд№2)


Слайд 31

Клинический пример №2 (слайд№1) Ребенок П.М., 3 года 6 мес. В ПТД наблюдается с 2007 г., семейный контакт с больным туберкулезом отцом (Ds: Диссеминированный туберкулез в фазе распада и обсеменения. МБТ(+) МЛУ); Вакцинирована БЦЖ-1 при рождении, эффективно; Курс ХП получила дважды ( фтивазид) в 2007,2008 гг. Динамика RM 2 ТЕ : 2008 – р 6 мм, 2009 – р 18 мм; При поступлении: Симптомы интоксикации – умеренно выражены ГКП р 7 L, p 2, p2, p1; RM V p 8 и RM VI p 6 ДСТ- р20мм, Серологические реакции ниже диагностического титра МСКТ и МСКТ-ангиография – увеличение размеров ВГЛУ более 1,0см паратрахеальной, бифуркационной, бронхопульмональной групп.


Слайд 32

Ds: двусторонний туберкулез внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной, бифуркационной, бронхопульмональной групп в фазе инфильтрации. МБТ(-) (слайд№2) RM2ТЕ р18 Диаскинтест р20


Слайд 33

Динамика заболеваемости у детей и подростков по СПб за 2010-2011 гг. из контактов Заболеваемость на 100 тыс. по Ф.33 Захарова О.П., 2012


Слайд 34

Динамика заболеваемости у детей и подростков по г.Москва за 2010-2011 гг. на 100 тыс. контактов Общая заболеваемость на 100 тыс. по Ф.33 Овсянкина Е.С., 2012


Слайд 35

Выводы 1 Показатель заболеваемости туберкулезом у детей не отражает истинной ситуации по туберкулезу у детей в стране, в то время как утяжеление структуры клинических форм, появление лекарственно устойчивого туберкулеза у детей и подростков отражает напряженность эпидемической ситуации; В условиях стабильно высокого уровня заболеваемости туберкулезом у взрослых в РФ и росте числа бактериовыделителей МБТ вакцинация БЦЖ является необходимой , однако низкий процент (18,8%) выхода на первую и вторую ревакцинацию ставит вопрос о возможности их отмены; Результаты сравнения диагностической эффективности ДСТ и RM2TE позволяют рекомендовать применение ДСТ в практике работы врача- фтизиопедиатра для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии.


Слайд 36

Выводы положительная реакции на ДСТ диктуют необходимость наблюдения пациентов в ПТД. Положительная реакция на ДСТ является свидетельством активности туберкулезной инфекции и требует проведения комплекса диагностических мероприятий с обязательным включением компьютерной томографии; Наблюдение и проведение превентивного курса терапии у детей с положительным Диаскин-тестом без локальных проявлений инфекции; Комплекс диагностики с применением Диаскин-теста и лучевых методов (МСКТ) меняет представление об истинной заболеваемости детского населения в сложившейся эпидемической обстановке, что делает его применение своевременным и необходимым; Лечение больных туберкулезом детей должно осуществляться с учетом распространенности специфического процесса, бактериовыделения, чувствительности МБТ и контакта


Слайд 37

Рекомендуемая литература : Кожная проба с препаратом Диаскинтест® (аллерген туберкулезный рекомбинантный 0,2мкг в 0,1мл раствор для внутрикожного введения) для идентификации туберкулезной инфекции: Пособие для врачей/ Сост. Б.Л. Медников, Л.В. Слогоцкая.- М.,2009.- 32с. Рекомендации по применению кожной пробы с препаратом аллерген туберкулезный рекомбинантный 0,2 мкг в 0,1мл раствор для внутрикожного введения (ДИАСКИНТЕСТ®) для идентификации туберкулезной инфекции у детей и диспансерного наблюдения в противотуберкулезных учреждениях/ Е.С.Овсянкина [и др.]//Методические рекомендации №26.-2010.- 29с. Туберкулез в Российской Федерации 2010год/ Аналитический обзор статистических показателей, используемых в российской федерации.- М., 2011.- 279с. Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией/ В.А.Аксенова [и др.]//Новая медицинская технология №ФС-2007/137-М.-2010.-20с.


Слайд 38

Благодарю за внимание!


×

HTML:





Ссылка: