'

Место продолженной вено-венозной гемофильтрации у детей с тяжелой термической травмой, осложненной полиорганной недостаточностью

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

МНИИ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ РОСЗДРАВА, ДГКБ №9 им. Сперанского Г.Н. Москва Лекманов А.У., Пилютик С.Ф., Абрамова В.М. Место продолженной вено-венозной гемофильтрации у детей с тяжелой термической травмой, осложненной полиорганной недостаточностью


Слайд 1

Структура Ожогового Цетра Отделение термической травмы для детей старшего возраста - 30 коек Отделение термической травмы для детей младшего возраста – 30 коек Палата интенсивной терапии для детей с тяжёлой термической травмой – 5 коек ( в структуре отделения хирургической реанимации всего-15 коек) Отделение пластической хирургии – 30 коек


Слайд 2

Ожоговая травма в 2004 году: 799 детей с обширными ожогами 167 /20,9%/ с локальными ожогами 632 /79,1%/ в 2005 году: 798 детей с обширными ожогами 115 /14,4%/ с локальными ожогами 683 /85,6%/


Слайд 3

Ожоговая травма


Слайд 4

Распределение по возрасту


Слайд 5

Распределение больных по нозологии (ОРИТ 2007г. ) n = 756


Слайд 6

Ожоговая травма Термическое поражение (пламенем, горячей жидкостью, контактные ожоги) Поражение электрическим током Химические ожоги /кислоты, щелочи, органические растворители/ Другие виды пореждений (фотосенсибилизация, солнечные ожоги и др.)


Слайд 7

патофизиология


Слайд 8

Ожоговая травма Разрушение естественного барьера между внешней и внутренней средой организма. Некротические ткани являются субстратом для инвазии и размножения микроорганизмов. Возникновение ряда системных патологических процессов, обуславливающих клиническую картину ожоговой болезни и создающие предпосылки для развития инфекционного процесса и его генерализации.


Слайд 9

Факторы влияющие на исход возраст, площадь поражения и глубина наличие термо-ингаляционного повреждения исходный фон


Слайд 10

Тяжелая термическая травма Площадь > 30% IIIB-IV + другой фактор Грубые нарушения гомеостаза и развитие СПОН


Слайд 11

Тактика лечения Интенсивная терапия: Комплексная инфузионно-трансфузионная терапия Респираторная терапия Атибиотикотерапия Профилактика стрессовых язв Ранняя нутритивная поддержка Заместительная иммунотерапия Эфферентная терапия Хиругическое лечение: Некрэктомия Аутодермопластика Ведение раневого процесса с использованием современных синтетических или биологических покрытий Применение клеточных технологий


Слайд 12

Тангенциальное очищение на S=20% Тангенциальная некрэктомия на S=10%, аутодермопластика на S=10% Активная хирургическая тактика


Слайд 13

Использование сетчатых покрытий «Bactigras» Использование плёнок DDB


Слайд 14

Трансплантация аллокожи


Слайд 15

Вид ран после аутодермопластики и тангенциального очищения


Слайд 16

Цель работы: оценить клиническую эффективность и определить показания к началу применения метода CVVH/CVVHDF у детей с тяжелой термической травмой, осложненной полиорганной недостаточностью


Слайд 17

14 пациентов 100% ИВЛ и инотропная поддержка 8 диагностирован тяжелый сепсис 100% СПОН ожоги от 30 до 95% (IIIБ – IV) средний возраст 3 года (8месяцев – 14 лет) Сердечно-сосудистая недостаточность ОРДС Церебральная недостаточность (отек мозга, кома 8 баллов по ШКГ) Гастроинтестинальная недостаточность(парез кишечника, гастростаз) Ренальная дисфункция(олигурия, диурез <0,5 мл/кг/час в теч. 4 час.- 9 больных


Слайд 18

14 пациентов 100% ИВЛ и инотропная поддержка 8 диагностирован тяжелый сепсис 100% СПОН ожоги от 30 до 95% (IIIБ – IV) средний возраст 3 года (8месяцев – 14 лет) расстройства КОС, водно-электролитные, метаболические нарушения, отечный синдром, геморрагический синдром, гипотермия.


Слайд 19

Интерпретация уровня прокальцитонина ПКТ< 0,5 нг/мл – нет инфекционных осложнений ПКТ от 0,5 до 2 нг/мл – «серая зона» ПКТ> 2 нг/мл – сепсис ПКТ> 10нг/мл – тяжёлый сепсис – 8 больных


Слайд 20

РСТ (ng\ml) до начала ПВВГФ у выживших больных


Слайд 21

РСТ до начала ПВВГФ у умерших больных


Слайд 22

КЩС, электролиты Прокальциотонин Общий анализ крови Осмоляльность Лабораторный мониторинг биохимический анализ крови: общий белок альбумин, преальбумин мочевина, креатинин, «белки острой фазы»- СРБ)


Слайд 23

Показатели мочевины и креатинина до ПВВГФ - Больные


Слайд 24

Темп диуреза у выживших больных до ПВВГФ


Слайд 25

Темп диуреза у умерших больных до ПВВГФ


Слайд 26

RIFLE RIFLE-R (риск) RIFLE-I (дисфункция) RIFLE-F (недостаточность) RIFLE-L (несостоятельность) ESRDа (тХПН)


Слайд 27

Инотропная поддержка до начала процедуры у выживших больных (мкг\кг\мин)


Слайд 28

Инотропная поддержка до начала процедуры у умерших больных (мкг\кг\мин)


Слайд 29

Доступ: бедренная вена Гипокоагуляция: гепарин (5-10ед/кг/час) Замещающий буфер: лактат, бикарбонат Мембрана: полиакрилонитрил, 0.03 – 0.9м2 Средняя продолжительность процедуры: 163ч Максимальная продолжительность - 14 сут


Слайд 30

Скорость потока замещающего раствора 35 - 50 мл/кг/час


Слайд 31

Особенности нутритивной поддержки у детей термической травмой


Слайд 32

Факторы, влияющие на развитие гиперкатаболизма после ожоговой травмы Размер площади ожога Системный сепсис Окружающая t° Перевязки Время закрытия ран Ингаляционные повреждения Т ° тела Уровень активности Эффект питания Хирургические операции M.A.Marano et cjll. In Critical care of burned patient, 1992, p.105-119


Слайд 33

Зависимость энергетических расходов при ожогах, травме и сепсисе Гиперметаболизм увеличивается линейно при ожогах до 40% площади Сопутствующая политравма увеличивает энергетические расходы Наличие сепсиса значимо увеличивает гиперметаболизм Энергетические потери вследствие политравмы и сепсиса превышают потери только от ожогов DW Hart et coll., Crit.Care.Med., 2002


Слайд 34

РАСЧЕТ КАЛОРАЖА У ДЕТЕЙ ПРИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ Формула Curreri: < 12 мес.: 80 ккал/кг + (30 ккал х % площади) 1-12 лет: 60 ккал/кг + (30-35 ккал х % площади)


Слайд 35

Принципы проведения нутритивной поддержки Парентеральное питание Поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием: 1. электролитных растворов (начальные этапы проведения энтерального питания), 2. гидролизованных (полуэлементных) питательных смесей, 3. смесей на основе цельного белка (последние 2-3 месяца)


Слайд 36

Цели нутритивной поддержки Дать необходимое количество калорий(формула Карерри), микронутриентов: 80-90 ккал/день 2,0-2,5 г белка/кг день Микроэлементы Витамины Защитить функцию кишки и предупредить атрофию слизистой кишки: Ранее энтеральное питание


Слайд 37

7 (50%) умерли 7 (50%) выжили 2 умерших с преморбидной патологией и паротрофией У части больных не было улучшения после 1 сеанса ПВВГФ У части больных возможно, позднее начало заместительной терапии восстановление сознания стабилизация гемодинамики уменьшение кровоточивости В лабораторных анализах уменьшение лейкоцитоза, СОЭ, ПКТ, повышение гемоглобина, снижение уровня мочевины, уменьшение «острофазных белков», снижение трансаминаз В ранние сроки наблюдалось восстановление выделительной функции почек, стабилизация КОС. уменьшение признаков отечного синдрома


Слайд 38

Безопасный интервал между ПВВГФ и некрэктомией: 6 часов Анестезиологическое пособие и оперативное вмешательство без изменений Не отмечено повышенной интраоперационной кровоточивости ПВВГФ и ранняя некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой Отсутствие вторичных некрозов Лучшее «прилипание» лоскута к ране «Живые» грануляции Раневое ложе готово к аутодермопластике в более ранние сроки Лучшее «расположение» лоскута Реже вторичные дегенеративные изменения лоскута Реже воспалительные изменения лоскута


Слайд 39

Выводы 1. ПВВГФ/ПВВГДФ является эффективным методом лечения в комплексной терапии у детей с тяжелой термической травмой, сопровождающейся развитием СПОН 2. В качестве показаний к проведению метода ПВВГФ/ПВВГДФ на сегодняшний день у детей с тяжелой термической травмой могут быть такие клинические и лабораторные симптомы, как выраженная гипергидратация и олигурия в коплексе с водно-электролитными нарушениями, умеренной азотемией на фоне проявлений СПОН


Слайд 40

Выводы 3. Своевременно начатая ПВВГФ/ПВВГДФ позволяет у части крайне тяжелых больных с термической травмой, СПОН, гипергидратацией и нестабильной гемодинамикой в относительно короткий период времени корригировать основные параметры гомеостаза, обеспечить выживание на период восстановления нарушенных функции органов и систем. Процедура обеспечивает возможность постоянного проведения интенсивной терапии; полноценной нутритивной поддержки.


×

HTML:





Ссылка: