'

Лабораторная диагностика болезней почек Greg Miller, PhD Virginia Commonwealth University Richmond, VA, USA Приглашенный лектор от Американской ассоциации клинической химии

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

Лабораторная диагностика болезней почек Greg Miller, PhD Virginia Commonwealth University Richmond, VA, USA Приглашенный лектор от Американской ассоциации клинической химии


Слайд 1

Оглавление Хроническая болезнь почек (ХБП) Креатинин Альбумин мочи Цистатин С


Слайд 2

Концептуальная модель ХБП Смерть Норма Повыш. риск Пора- жение ? GFR National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kid Dis 2002;39 (suppl 1): S1-S266. (Slide courtesy of Andrew Levey) Отказ почек


Слайд 3

Отказ почек является проблемой здравоохранения ХБП поражает ~9% населения США и ее распространенность возрастает 2) Существуют экономичные и эффективные анализы и терапия 3) Анализы и терапия применяются неадекватно Национальная образовательная программа по болезни почек (США)


Слайд 4

NKDEP рекомендует сообщать eGFR наряду с креатинином College of American Pathologists Survey C-B


Слайд 5

Почему следует использовать расчет eGFR, основанный на клиренсе креатинина? Необходимо выявлять лиц, которые не знают о том, что у них хроническая болезнь почек Анализ креатинина широко распространен


Слайд 6

Помогает ли определение eGFR ? Когорта населения (N = 1,1 млн.) в штате Альберта, Канада На 68% увеличилась частота первого обращения к нефрологу Увеличение на 62% при eGFR<30мл/мин/1.73м2 Hemmelgarn et al. JAMA 2010;303:1151-8.


Слайд 7

Оглавление Креатинин Проблема «границ нормы» Расчетная скорость клубочковой фильтрации (eGFR) Измерение Дозировка лекарств на основе eGFR


Слайд 8

Референтный интервал = центральная 95%-ная область распределения значений у «здоровой» референтной группы Неизвестно количество случаев раннего бессимптомного заболевания почек Неизвестно распределение мышечной массы Верхняя граница референтного интервала соответствует снижению функции почек примерно наполовину НЕ соответствует понятию «норма» Проблема «границ нормы» для креатинина


Слайд 9

(277 пациентов без диабета в течение 7 лет) Spanaus, et al. Clin Chem 2010;56:740-9 Креатинин, цистатин С, ?-следы белка имеют одинаковую предсказательную ценность развития ХБП


Слайд 10

Ограниченные возможности креатинина Мышечная масса (напр., возраст, пол, этнос) Деградация мускулатуры (напр., рак, потеря мышечной массы, параплегия, ампутация) Экстремальные формы тела (тощие, ожирение, культуризм) Диета (мясо ?; овощи ?; добавки креатинина) НАКОПЛЕНИЕ КРОВЬ


Слайд 11

Почему нужно выдавать eGFR ? Учет факторов возраста, пола, расовой принадлежности частично корректирует зависимость выработки креатинина от величины мышечной массы Частично нивелирует эффект увеличения секреции по мере ухудшения функции почек Интерпретация креатинина в непрерывной шкале, что знакомо врачам Минимизация проблемы «границ нормы»


Слайд 12

Ограниченные возможности eGFR eGFR = вычисляемый показатель Не является величиной GFR для данного пациента Представляет GFR для «среднего» пациента Формулы представляют собой оценки, полученные на большой группе людей Чем больше пациент отличается от «среднего», тем больше погрешность величины eGFR


Слайд 13

Для вычисления GFR необходимо стабильное состояние функции почек Увеличение погрешности при: беременности (GFR завышена, креатинин снижен) госпитализации пациентов сопутствующих заболеваниях механическом повреждении почек


Слайд 14

Лабораторные исследования Программа стандартизации калибровки креатинина Устраняет разброс между методиками измерений Снижает вариабельность eGFR Myers et al. Clin Chem 2006;52:5-18.


Слайд 15

Определение креатинина, 2011 г. Total error requirements from Myers et al. Clin Chem 2006;52:5-18 CAP Accuracy Based Survey LN24


Слайд 16

Какова расчетная формула для взрослых? MDRD (1999, 2007 для калибровки по IDMS) Занижает GFR на стадиях 1 и 2 ХБП Рекомендовано не выдавать eGFR >60 мл/мин/1.73м2 CKD-EPI (2009) Более правильно по отношению к измеренному GFR выше 60 мл/мин/1.73м2 Не зависит от вида исследования и подгруппы (возраст, пол, раса, диабет, наличие трансплантатов, ИМТ) Невоспроизводимость определения креатинина накладывает ограничения на высокие значения


Слайд 17

Сравнение CKD–EPI и MDRD В группе валидизированных пациентов, N=3896 (16 исследований) Levey et al. Ann Intern Med. 2009;150:604-612.


Слайд 18

Дозировка лекарств на основе eGFR В условиях стандартизации креатинина: Оценки GFR имеют меньший разброс Другие формулы (например, Cockcroft-Gault) дают завышенные значения eGFR Риск передозировки лекарств


Слайд 19

Доза была рассчитана по 15 лекарствам для 5 504 пациентов, у которых измерялась GFR : 88% соответствия с формулой MDRD 85% соответствия с Cockcroft-Gault (P <0.001) 89% соответствия в лекарственных дозах между формулами MDRD и Cockcroft-Gault ВЫВОДЫ: Формулы MDRD и Cockcroft-Gault не дают принципиальной разницы в дозах для большинства лекарств и большинства пациентов Соответствие теряется, когда расчет дозы был основан на более узком интервале GFR Stevens et al. Am J Kid Dis. 2009;54:33-42. Сравнение решений по дозировке лекарств


Слайд 20

Подход к дозировке лекарств, предложенный NKDEP Используйте формулы MDRD, CKD-EPI или Cockcroft-Gault для расчета дозировки лекарств Если Вы используете eGFR (нормализованную к 1.73м2) для очень крупных или очень маленьких пациентов, внесите поправку на площадь поверхности тела, чтобы получить eGFR в мл/мин Используйте измеренный клиренс креатинина или измеренную GFR: для лекарств с узким терапевтическим или токсическим интервалом когда формулы дают различные дозы когда любая оценка функции почек, основанная на креатинине, представляется неправильной http://www.nkdep.nih.gov/professionals/drug-dosing-information.htm


Слайд 21

Дозировка лекарств для детей Более низкие концентрации креатинина Более выраженная зависимость от: Случайной и систематической ошибки метода Более низкие концентрации белка вызывают занижение метода Яффе с «компенсацией» (завышение eGFR) Может потребоваться использование измеренного клиренса креатинина или измеренной GFR


Слайд 22

Лекарства Эндогенные вещества, например: Белок Глюкоза Кетоновые тела Билирубин Гемоглобин Прослеживаемость калибровки до метода IDMS не устраняет влияния мешающих компонентов


Слайд 23

Оценка специфичности NKDEP – IFCC 19 наборов, в каждом по ~20 индивидуальных сывороток с широким диапазоном концентраций потенциально мешающих веществ 1 набор с 20 контрольными сыворотками относительно здоровых лиц 4 ферментных методики и 3 методики Яффе для определения креатинина + референтная методика IDMS Калибровка всех методик имела прослеживаемость до метода IDMS через посредство стандартного образца креатинина в замороженной сыворотке NIST SRM 967


Слайд 24

NKDEP – IFCC specificity evaluation Manuscript submitted to Clinical Chemistry В целом, методики Яффе оказались более чувстви-тельны к мешающим веществам (49% против 18%).


Слайд 25

NKDEP – IFCC specificity evaluation Manuscript submitted to Clinical Chemistry Влияние мешающих веществ зависело от деталей конкретной реализации методики как в случае метода Яффе, так и для ферментных методов.


Слайд 26

Оглавление Альбумин мочи Сбор образцов и представление результатов Измерение Интервалы принятия решений


Слайд 27

Кровь: 45 000 мг/л альбумина Slide courtesy of Glen Hortin Альбумин мочи Ультрафильтрат: 10 мг/л альбумина Проксимальные канальцы: 140 л/день = 1.4 г альбумина/день


Слайд 28

Тубулярные процессы Slide courtesy of Glen Hortin Опосредованное рецептором поглощение более 99% альбумина Кроме того, вода и другие вещества


Слайд 29

Рекомендации для немедленного внедрения Рекомендации для изучения


Слайд 30

Рекомендации для немедленного внедрения Концентрация альбумина (мг/л) с трудом поддается интерпретации и не должна выдаваться сама по себе Всегда следует сообщать отношение альбумин/креатинин (ACR) единицы измерения (“мг/ммоль” или “мг/г”) должны быть унифицированы по всей стране или региону Сбор суточной мочи не требуется Предпочтительна первая утренняя порция (может зависеть от типичных клинических условий) Miller et al. Clin Chem 2009;55:24-38.


Слайд 31

60 40 20 0 Специфичность (%) 0 20 40 60 80 100 100 80 Чувствительность (%) UAE 24hr; AUC = 0.71 Комбинированная ренальная конечная точка (ESRD или удвоение уровня креатинина сыворотки) p<0.001 ACR FMV; AUC = 0.76 Lambers Heerspink, Gansevoort et al. JASN 2010;21:1355-60. N=1513 СД2 нефропатия Какой показатель альбуминурии следует использовать ? Прогноз ренального исхода


Слайд 32

Какие пробы мочи следует использовать? Внутрииндивидуальный коэффициент вариации Отношение альбумин:креатинин 24-hour FMV Spot (morning) 0 20 40 60 80 100 P = < 0.01 P = < 0.01 P = 0.58 N=250 Стабильная гипертензия Внутрииндивидуальный коэффициент вариации (%) Witte, Gansevoort et al, JASN 2009;20:436-43.


Слайд 33

Текущее состояние гармонизации альбумина мочи (NKDEP – IFCC) 343 индивидуальных образца мочи было представлено для анализа альбумина Образцы были направлены без заморозки производителям 17 коммерческих иммунологических тест-систем Замороженная аликвота анализировалась методом IDMS в клинике Майо


Слайд 34

Гармонизация результатов определения альбумина в моче 17 методами Интервал кон- Разность центраций (мг/л) медиан 12-30 45% 30-200 38% 200-1270 42%


Слайд 35

Новые референтные материалы для альбумина мочи Вторичный референтный материал альбумина от JSCC Раствор очищенного мономерного альбумина человека в буфере (225 мг/л) Прослеживаем до стандартного образца белков в сыворотке человека ERM DA 470 Альбумин и креатинин в матриксе мочи от NIST В разработке Прослеживаемость до метода IDMS Время до публикации JCTLM: ? лет


Слайд 36

Референтные методы определения альбумина в моче В разработке Основаны на методе ID-LC-MS/MS John Lieske клинике Майо David Bunk в NIST Время до публикации JCTLM: ? лет


Слайд 37

Референтные интервалы и точки принятия решений Установленные в настоящее время критические точки для отношения альбумин/креатинин (ACR) и скорости экскреции альбумина (AER) могут недостаточно адекватно отражать риск возникновения или прогрессирования заболевания Величину риска следует определять после стратификации по возрасту, полу, этносам и сопутствующим заболеваниям Точки принятия решений зависят от условий сбора мочи


Слайд 38

Пороговое значение ACR должно быть различным для мужчин и женщин Warram et al. J Am Soc Nephrol 1996;7:930-7 * 95% процентили N = 218, здоровые взрослые, без диабета Уровень креатинина у женщин ниже, чем у мужчин.


Слайд 39

Риск возрастает при низких концентрациях Все население; 21 когорта; N = 1,2 млн. KDIGO 2009. Lancet 2010;375:2073-81 Смертность от ССЗ; отношение альбумин:креатинин 8 4 2 1 HR (95% CI) Текущее критичес- кое значение ACR может быть оптималь-ным для оценки риска


Слайд 40

Оглавление Цистатин C Определение Расчетная GFR


Слайд 41

Цистатин C Ингибитор лизосомальных цистеиновых протеиназ с молекулярной массой13 кДа, синтезируется с постоян-ной скоростью всеми ядросодержащими клетками Свободно фильтруется через клубочковую мембрану Реабсорбируется и катаболизируется в проксималь-ных канальцах (если функционально интактен) Не секретируется в проксимальных канальцах Практически не зависит от мышечной массы и диеты Не зависит от возраста в пределах от 1 до 55 лет Отличный маркер GFR


Слайд 42

Ограниченные возможности цистатина C Влияние дисфункции щитовидной железы и гликокортикостероидов (возможны и другие условия) Редко встречается в обычных наборах Результаты, полученные разными методами, не согласуются между собой Имеются расчетные формулы для eGFR, но: Использование ограничено той методикой, по которой выводилась формула Требуется проверка на больших популяциях


Слайд 43

Стандартизация цистатина C Рабочей группой IFCC были разработаны: Референтный материал ERM-DA 471/IFCC (IRMM) Рекомбинантный цистатин C человека в пуле сыворотки Коммутабельность исследуется Ведется работа над расчетной формулой для eGFR на основе стандартизованного цистатина C и на большой гетерогенной популяции Ожидается, что производители тест-систем обеспечат прослеживаемость до этого нового референтного материала


Слайд 44

Цистатин C Играет заметную роль в наблюдении за ХБП и расчете дозировки лекарств, особенно для: детей пожилых людей в условиях, когда креатинин сыворотки непригоден (мышечная масса и т.п.) Хороший предиктор риска ССЗ


Слайд 45

Использование множественных биомаркеров Креатинин Альбумин мочи Цистатин C


Слайд 46

Смертность от всех причин (осложнения) KDIGO 2009. Lancet 2010;375:2073-81 Все население; 21 когорта; N = 1,2 млн. eGFR


Слайд 47

Смертность от всех причин (осложнения) KDIGO 2009. Lancet 2010;375:2073-81 Все население; 21 когорта; N = 1,2 млн. eGFR и отношение альбумин:креатинин


Слайд 48

Конференция KDIGO, 2009: определение ХБП, классификация и прогноз ПРЕДЛОЖЕНО:


Слайд 49

Смертность от всех случаев (осложнения) Peralta, C. A. et al. JAMA 2011;305:1545-1552 eGFR <60 мл/мин/1.73м2 N = 26 643 взрослых, США, исследование по оценке инсульта, 2003-2010 Лучше прогноз осложнений


Слайд 50

Параметры модели 6: GFR Возраст Пол ACR в моче Альбумин сыворотки Бикарбонат сыворотки Фосфат сыворотки Кальций сыворотки N = 4626 стадии 3-5 Наблюдаемая и предсказанная вероятность отказа почек в течение 3 лет с использованием набора лабораторных тестов Tangri, N. et al. JAMA 2011;305:1553-1559


Слайд 51

Выводы eGFR лучше увязывает креатинин с функцией почек Креатинин непригоден при некоторых клинических условиях Остается проблема специфичности некоторых методик Стандартизация альбумина мочи находится в стадии разработки Цистатин C, будучи стандартизованным, может быть полезен в условиях, когда креатинин менее надежен Разрабатываются многофакторные алгоритмы прогноза риска прогрессирования заболевания


×

HTML:





Ссылка: