'

Программа модернизации здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа на 2011 -2012 гг.

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

Программа модернизации здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа на 2011 -2012 гг. Директор департамента: Е.Г. Зуйков 1


Слайд 1

Законопроекты, направленные на модернизацию системы здравоохранения Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» Внесен Правительством Российской Федерации ПРЕДУСМОТРЕНО УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРА СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ С 3,1% ДО 5,1% 2


Слайд 2

Проект Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Усиление гарантий прав граждан Получение медицинской помощи на основе федеральных стандартов. Выбор страховой медицинской организации и её замена. Выбор медицинской организации и врача в любой медицинской организации, работающей в системе ОМС. Полис единого образца, не требующий замены при смене страховой медицинской организации и места жительства, действующий на всей территории РФ. Реализация экстерриториального принципа оказания медицинской помощи. Территориальные программы ОМС разрабатываются и реализуются в соответствии с федеральными требованиями. Укрепление финансовых основ системы обязательного медицинского страхования Увеличение тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование с 3,1% до 5,1%, что увеличит доходы системы ОМС в 1,7 раза. Установление минимального размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан федеральным законом. Установление ответственности за нарушение сроков и порядка уплаты страховых взносов на неработающее население. Законодательное установление требований к формированию и расходованию средств страховых резервов. 3


Слайд 3

Улучшение качества и доступности медицинской помощи Свободное вхождение в систему ОМС медицинских организаций любой формы собственности. Одноканальное финансирование оказанной медицинской помощи с оплатой по полному тарифу за законченный случай. Установление порядка экспертизы и контроля качества оказанной медицинской помощи. Обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения в субъектах Российской Федерации Модернизация инфраструктуры ЛПУ. Внедрение современных информационных систем здравоохранения. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи, в том числе установление дополнительных государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи неработающим пенсионерам. 4


Слайд 4

Проект Федерального закона «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» Проектом закона обеспечивается усиление ответственности органов государственной власти за обеспечение охраны здоровья граждан и оказание медицинской помощи: - полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи граждан закрепляются за органами государственной власти субъектов РФ - полномочия по организации и осуществлению контроля за соответствием качества и безопасности оказываемой медицинской помощи, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, донорской крови и ее компонентов установленным порядкам, стандартам и техническим регламентам закрепляются за федеральными органами исполнительной власти - исключено закрепление вида медицинской помощи за уровнем государственного управления или местного самоуправления. Проектом закона регулируются вопросы, связанные с организацией санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации, паллиативной помощи, медицинской помощи гражданам при чрезвычайных ситуациях и стихийных бедствиях, больным с редкими (орфанными) заболеваниями, лекарственного обеспечения. 5


Слайд 5

Проект Федерального закона «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» Вводятся нормы, которые устанавливают ограничения, налагаемые на медицинских и фармацевтических работников Определяются права и обязанности медицинских организаций. Медицинские учреждения должны будут осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, профессиональными стандартами, техническими регламентами по обеспечению качества, эффективности и безопасности медицинских изделий, санитарного законодательства. Нововведением является обязанность медицинских организаций страховать гражданскую ответственность перед пациентами. В законопроекте представлены разграничения порядков предоставления платных медицинских услуг и бесплатной медицинской помощи. Информационная система должна обеспечить учет деятельности в сфере охраны здоровья граждан, в том числе персонифицированный учет оказанных услуг. 6


Слайд 6

Проект федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» Цель законопроекта – создание эффективного, доступного для населения механизма возмещения вреда, причинённого жизни или здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи в любой медицинской организации, независимо от её организационно-правовой формы и формы собственности 7


Слайд 7

- Принятие данного проекта позволит каждому пациенту, вред здоровью которого причинен при оказании медицинской помощи, получить надлежащее материальное возмещение вне зависимости от вины медицинских работников. - От пациента не потребуется уплаты каких-либо денег на его страхование: страховать каждого пациента будет сама медицинская организация за свой счет. - Установление юридического факта нанесения вреда жизни и здоровью пациента будет производиться не самими врачами, а независимыми комиссиями на местах, в состав которых на паритетных началах, наряду с представителями медико-социальной экспертизы и органов государственного надзора в сфере здравоохранения, войдут и представители общественных организаций по защите прав пациентов. 8


Слайд 8

Формирование программы модернизации здравоохранения на уровне субъекта 9 Лечебно-профилактические учреждения округа Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа Формирование программы Программа модернизации здравоохранения Региональное отделение Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» Общественные объединения Профсоюзные организации Трехсторонняя комиссия по регулированию социально-трудовых отношений автономного округа Информационное содействие Заместитель Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа Т.В. Бучкова Губернатор Ямало-Ненецкого автономного округа Д. Н. Кобылкин


Слайд 9

Территориально-географическое расположение Ямало-Ненецкого автономного округа. Состояние здоровья населения и системы здравоохранения. 10


Слайд 10

ЯМАЛО-НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ Площадь территории 750 тыс. кв. км. 50% территории расположена за Полярным кругом Плотность проживания населения 0,7 человек на 1 кв.км. зима длится 7-8 месяцев Отсутствие транспортной инфраструктуры. Разобщённость, удалённость и длительная изоляция населённых пунктов. В округе проживает 546,0 тыс. человек, из них 85% городское население, 15% сельские жители. 17 тыс. населения ведут кочевой образ жизни, из них 4000 детей, в т.ч. 500 детей до года. 11


Слайд 11

Ямало-Ненецкий автономный округ охватывает территорию 750 тыс. кв.км. Протяженность территории с запада на восток 1130 км, с севера на юг более 1238 км. К районом Крайнего Севера и приравненным к ним местностям относится 100 % территории округа, чуть менее половины находится за пределами Полярного круга. За пределами 68 параллели отсутствует связь и навигационные возможности. В состав автономного округа входит 58 административно-территориальных единиц. Население в 2009 году составляло 546 тыс. человек. На территории округа проживает более 35 тыс. населения относящегося к коренным и малочисленным народам Севера более 17 тыс. из которых ведут кочевой образ жизни, в т.ч. около 4 тыс. детей и 500 детей до года. 12


Слайд 12

Анализ состояния здоровья населения и системы здравоохранения округа Показатель рождаемости составил 15,1 на 1000 населения. Динамика роста за последние пять лет, составила 11 %. Показатель общей смертности населения составил 5,3 на 1000 населения. Динамика снижения за последние пять лет, составила 8,8%. Средняя продолжительность жизни, которая составила в 2009 году 71,3 года, увеличилась за последние пять лет на 4,5%. 13


Слайд 13

Основной причиной смертности, как и в целом по стране, остаются болезни системы кровообращения, с показателем уровня пятилетней давности 21,2 на 10 тыс. нас., (по РФ-83,5), и удельным весом 38,5% практически не изменившимся за последние пять лет (по РФ-56,9 %). На втором месте - несчастные случаи, отравления и травмы с удельным весом чуть более 23% (по РФ – 12,5%) и показателем 12,5 на 10 тыс. нас., (по РФ -17,2). Снижение показателя за последние пять лет составило 23,0 %. На третьем месте - смертность от новообразований, составляющая 15 % в структуре смертности (по РФ-13,8%) и показателем 7,9 на 10 тыс. нас., (по РФ – 20,3). За последние 5 лет значение показателя смертности от новообразований увеличилось на 4%. 14


Слайд 14

Динамика смертности по основным нозологиям 15


Слайд 15

Длительность одного случая нетрудоспособности составила 13,4 дня. Динамика снижения за последние пять лет составила 3,3%. Первичная инвалидность всего населения составила 27,4 на 10 тыс. населения. Динамика снижения в сравнении с 2005 годом составила 40,6%. Младенческая смертность снизилась в сравнении с 2005 годом на 6,1% и составила 10,6 на 1000 родившихся живыми. Перинатальная смертность продолжила уменьшаться и составила 5,9 промилле. Динамика снижения составила 2005 года более 40 %. 16


Слайд 16

Заболеваемость и обеспеченность населения врачами Заболеваемость населения превышает среднероссийский показатель на 16,3%. Заболеваемость связана, в т.ч. и с проживанием в экстремальных условиях Крайнего Севера. В 2009 году зарегистрирована динамика снижения первичной заболеваемости населения в сравнении с 2005 годом на 0,9%. Динамика заболеваемости всего населения (на 100 000 человек населения) 17


Слайд 17

Коечный фонд и рациональность его использования С учётом корректирующего коэффициента для региона (1,137) обеспеченность койками не превышает нормативного значения. Площадь территории, температурный режим, труднодоступность и длительная изоляция населённых пунктов, ограничивают эффективность использования коечного фонда . За последние пять лет обеспеченность круглосуточными койками уменьшилась на 14,6%, занятость койки в году увеличилась на 10,8%. Динамика обеспеченности круглосуточными койками и её основных показателей 18


Слайд 18

Проблемы и соответствие мощности учреждений здравоохранения уровню и структуре заболеваемости Существует проблема кадров – врачи в возрасте 50 и более лет – 40%, в сельской местности более 50%. Уровень смертности на селе в 1,8 раза выше, чем в городе и составляет 81,3 на 10 тыс. жителей села. В структуре смертности трудоспособного населения на селе: на первом месте травмы и отравления с удельным весом 34,5%, на втором сердечнососудистые заболевания с удельным весом 30% и на третьем месте онкологические заболевания 12,6%. Младенческая смертность на селе превышает окружной показатель в 3-5 раз, в то время, как в гг. Ноябрьск и Новый Уренгой, где проживает до 40% жителей округа показатель младенческой смертности составляет 3,8 и 2,9 соответственно. 19


Слайд 19

Проблемы оказания специализированной санитарно-авиационной медицинской помощи. Не осуществляются полёты в ночное время. Не все вертолётные площадки оборудованы в должной мере или отсутствуют. Проблема плановой работы с населением отдалённых посёлков и тундровым населением, специализированной санитарно-авиационной медицинской помощью не решается. В течение 2009 года санитарной авиацией было сделано 973 вылета. Вывезено по экстренным показаниям 2405 больных. санитарной авиационной помощи составили – 311 054 тыс. руб. Не охвачена связью территория за 68 параллелью. 20


Слайд 20

Основной негатив по обеспеченности ресурсами здравоохранения приходится на учреждения сельского здравоохранения. Обеспеченность круглосуточными койками выше чем в целом по округу. Основные показатели работы койки неудовлетворительные. Амбулаторно-поликлиническая помощь для сельских жителей недоступна и составляет 4,9 врачебных посещений на одного жителя в год, а для 17 тыс. тундрового населения не более трёх врачебных посещений в год. Плановая медицина включающая в себя помощь женщинам в период беременности и послеродовый период, детям до года, диспансерным больным, работу в очагах, практически отсутствует. 21


Слайд 21

Эффективность и результативность работы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения остается довольно низкой. объёмы оказанной стационарной медицинской помощи и скорой медицинской помощи превышают норматив объём амбулаторно-поликлинической помощи остаётся на прежнем уровне объём помощи в дневных стационарах составил всего 56% от норматива программы государственных гарантий (ПГГ). 22


Слайд 22

В связи с огромной территорией Ямало-Ненецкого автономного округа и малой плотностью населения на этапе становления здравоохранения округа, основное внимание уделялось развитию экстренных видов медицинской помощи. В округе не оказывают высокотехнологичные виды медицинской помощи, не развита и специализированная медицинская помощь. Данные виды медицинской помощи предоставляются за пределами Ямало-Ненецкого автономного округа по федеральным квотам и за счёт межобластной программы «Сотрудничество». Превышают норматив койки хирургического, травматологического, терапевтического, педиатрического, инфекционного профиля, а так же гинекологические, патологии беременности, патологии беременных и рожениц. В структуре коечного фонда недостаток специализированных коек кардиологического, эндокринологического, онкологического, психиатрического, фтизиатрического профиля, нет коек сосудистой хирургии. 23


Слайд 23

Коечный фонд специализированного профиля Превышение обеспеченности койками населения округа составило - 0,4 на 10 тыс. Особенностью всех северных территорий является труднодоступность и длительная изоляция населённых пунктов , в этой связи появляется необходимость содержать круглосуточные койки на экстренный случай, с целью изоляции, подготовки для транспортировки больных. 24


Слайд 24

Состояние материально-технической базы ЛПУ округа Износ основных фондов учреждений здравоохранения округа более 30%. По объектам здравоохранения - 26,5%, т.е. из 178 зданий и сооружений 47 находятся в аварийном состоянии или нуждаются в капитальном ремонте. За пять последних лет наблюдается динамика их увеличения аварийных объектов. Из 66 объектов относящихся к участковым больницам, врачебным амбулаториям и ФАП находятся в аварийном состоянии, нуждаются в капитальном ремонте или не соответствуют требованиям СанПиН и требованиям противопожарной безопасности 41 объект или 59%. Материально-техническая база учреждений здравоохранения не в полной мере соответствует существующим порядкам по специальностям и не может обеспечить медико-экономические стандарты необходимым набором медицинских услуг 25


Слайд 25

Модернизация здравоохранения в Ямало-Ненецком автономном округе Укрепление материально-технической базы ЛПУ. Соответствие материальной базы табелю оснащения . Внедрение стандартов оказания медицинской помощи Повышение квалификации медицинских кадров Информатизация отрасли. Оплата полного тарифа в системе ОМС Одноканальное финансирование Финансирование учреждений здравоохранения по законченному случаю Отраслевая система оплаты труда за качество и интенсивность Многоканальное финансирование. Дублирование расходов по статьям (бюджет, ОМС, платные услуги, ДМС) Сметное финансирование учреждений здравоохранения с тарифом круглосуточных коек и амбулаторных посещений Оплата труда по ЕТС Повышение доступности и качества медицинской помощи.Снижение предотвратимых потерь. Улучшение здоровья населения. Оптимизация ресурсов здравоохранения. Сокращение и перепрофилирование круглосуточных коек, реорганизация отделений и учреждений здравоохранения, создание межмуниципальных лечебно -диагностических Центров и Центров медицинской профилактики 26


Слайд 26

Улучшение здоровья нации является приоритетным направлением социально-экономической политики государства. Цель программы: Улучшение качества и доступности медицинской помощи. Задачи программы: 1. Укрепление материально-технической базы медицинских учреждений. 2. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи. 3. Внедрение современных информационных систем в здравоохранении. 27


Слайд 27

Совершенствование организации медицинской помощи Оптимизация структуры коечного фонда в 2011-2012 году включит в себя: 103 койки IV-V уровня учреждений здравоохранения перераспределены в учреждения здравоохранения II-III уровня. 400 избыточно развёрнутых койки терапевтического, хирургического, инфекционного, наркологического, гинекологического профилей будут перераспределены в недостающие кардиологические, онкологические, эндокринологические, сосудистые, психиатрические, фтизиатрические койки, а так же койки восстановительного лечения. 28


Слайд 28

Развитие первичной медико-санитарной помощи и прежде всего на селе должно базироваться на амбулаторно-поликлинической, стационарзамещающих и передвижных формах оказания медицинской помощи. В участковых больницах развернуть не более 20 круглосуточных коек общего профиля, для работы в которых подготовить по 2 врача ВОП. Учреждения здравоохранения городов обслуживающих более 20 тыс. человек обеспеченность круглосуточными койками не более 80 коек на 10 тыс. населения. В ЦРБ Шурышкарского, Красноселькупского, Приуральского, Тазовского и Ямальского районов обеспеченность койками не должна превышать 70 коек на 10 тыс. населения (без учета межмуниципальных центров). Мероприятия по укреплению материально-технической базы: 1. Закупка модульных помещений для 8 участковых больниц, 7 врачебных амбулаторий и 24 ФАП. 2. Строительство 18 объектов здравоохранения первой очереди, 21 объекта второй очереди. 29


Слайд 29

Совершенствование организации медицинской помощи В 2011-2012 годах будут созданы: Центры сосудистый, онкологический, эндокринологический, урологический, травматологический в СОКБ. Межмуниципальные отделения: кардиологии, неврологии, эндокринологии, урологии, травматологии, хирургии, офтальмологии, ЛОР в учреждениях здравоохранения 3 уровня гг. Надым, Ноябрьск, Новый Уренгой. Учреждения здравоохранения гг. Лабытнанги, Тарко-Сале, Муравленко, Губкинский подготовят материально-техническую базу для соответствия порядкам и стандартам оказания медицинской помощи учреждениям здравоохранения 3 уровня. Межмуниципальные Перинатальные Центры в учреждениях родовспоможения 3 группы в гг. Новый Уренгой, Ноябрьск, Надым, Салехард. Родильные отделения 2 группы в гг. Лабытнанги, Тарко-Сале, Муравленко, Губкинский. 30


Слайд 30

Материально-техническое, лекарственное, кадровое обеспечение необходимо привести в соответствие уровню больницы (порядкам оказания медицинской помощи и табелям оснащения). Разработаны схемы маршрутизации больных в лечебные учреждения более высокого уровня оказания медицинской помощи. В плане оснащение скорой помощи, санитарной авиации и центра медицины катастроф спутниковой навигацией «ГЛОНАС». Изменение правового статуса государственных и муниципальных учреждений с переходом в статус государственных. 31


Слайд 31

Совершенствование системы лекарственного обеспечения 1.Создание межмуниципальной аптеки. 2.Открытие больничных аптек во всех муниципальных образованиях. 3.Обеспечение лекарственной доступности для населения многочисленных, труднодоступных сельских поселений и тундрового населения. 32


Слайд 32

Совершенствование системы финансирования здравоохранения - Внедрение одноканального финансирования по всем видам медицинский помощи и по полному тарифу через систему обязательного медицинского страхования, за исключением расходов на капитальный ремонт и приобретение оборудования; - Переход на оплату труда по законченному случаю лечения в стационаре; - Внедрение отраслевой системы оплаты труда; - Внедрение медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи; - Способствование созданию конкурентной среды на рынке медицинских услуг, передачи на аутсорсинг некоторых видов услуг учреждений здравоохранения. 33


Слайд 33

Внедрение современных информационных систем в здравоохранении Для повышения эффективности управления здравоохранением необходимо: - совершенствовать работу МИАЦ с реорганизацией в государственное учреждение; - внедрить информационно-аналитическую систему сбора и обработки медико-статистических и экономических данных; - сократить сроки передачи управленческой информации; - создать и внедрить медицинские информационно-справочные системы - внедрить телемедицинские технологии, системы дистанционного консультирования; - создать и внедрить системы непрерывного дистанционного обучения врачей. 34


Слайд 34

Проблемы, при формировании Программы модернизации: Отсутствие новых редакций Федеральных законов «Об обязательном медицинском страховании» и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Отсутствие нормативно-правовой базы, регламентирующей состав расходов, входящих в медико-экономические стандарты, единой методики формирования медико-экономических стандартов; Отсутствие значительного количества стандартов и порядков оказания медицинской помощи; Отсутствие единой качественной информационной системы отрасли здравоохранения; Отсутствие методических рекомендаций по разработке программы модернизации здравоохранения; Бюджет региона на трехлетний период практически сформирован, а по мероприятиям программы необходимо финансирование из бюджета субъекта РФ; Отсутствие нормативной базы по софинансированию из территориального фонда ОМС, бюджета субъекта РФ, федерального фонда ОМС; Отсутствие на большей части территории округа возможностей связи; Сжатые сроки подготовки программы не позволяют привлечь сторонних исполнителей, принять стратегически важные решения. 35


Слайд 35

В соответствии с условиями разработки программы модернизации выдвинутыми Минздравсоцразвития, для чёткого понимания проблем здоровья населения и состояния здравоохранения, а так же мероприятий программы модернизации, разработаны схемы территории Ямало-Ненецкого автономного округа с сетью учреждений здравоохранения, расположением дорог и путей маршрутизации больных, расстояниями между лечебными учреждениями. 36


Слайд 36

37


Слайд 37

38


Слайд 38

39


Слайд 39

40


Слайд 40

41


Слайд 41

42


Слайд 42

ПРОГНОЗНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ПО ЯНАО и РОССИИ 43


Слайд 43

Организация системы оказания медицинской помощи населению с онкологической патологией Базой для организации системы оказания медицинской помощи являются: Порядок оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями; Стандарты оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями. Порядком предусмотрены: Маршрутизация пациентов; Организация работы сети учреждений здравоохранения; Обеспеченность медицинскими кадрами 44


Слайд 44

Динамика показателей онкологической службы Продолжается рост случаев злокачественных новообразований. Рост показателя заболеваемости за последние пять составил 6,4%. Первичный выход на инвалидность от злокачественных новообразований в округе за пять лет снизился на 21,8%. Смертность населения от злокачественных новообразований занимает 3 место в структуре общей смертности. Показатель стабилизирован в последние 3 года и составил 79,6 на 100 тыс. населения, однако динамика пятилетнего периода имеет рост 4 %. 45


Слайд 45

Организация медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями Оптимизация структуры коечного фонда в 2011-2012 году включит в себя: Смотровые кабинеты 22 Онкологические кабинеты 11 Врачи-терапевты участковые 172 Медицинские кадры (онкологи) 9 Первичное звено здравоохранения Коечный фонд: 20 коек (2009 г.), обеспеченность на 10 тыс. населения 0,4 койки; число койко-дней на 1000 жителей 0,77 Должности Штатные Занятые Физические лица 18 18 9 Укомплектованность – 100 % Коэффициент совместительства – 2,0 Выявление заболеваний I-II ст. (45,8%) Недостаточная выявляемость на ранних стадиях. Недостаточная настороженность врачей первичного звена. Недостаточное количество врачей специалистов В соответствии с ПГГ: недостаток коек по округу составляет 565%; недостаток койко-дней на 1000 жителей более чем в 100 раз. Посещения онкологических кабинетов 27707 Диагноз подтвержден 840 Выявлено на I-II стадии заболеваний 385 Поставлены на диспансерный учет 840 Процент постановки на диспансерный учет -100 %


Слайд 46

Совершенствование организации медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями Планируется в 2011-2012 гг.: создание на базе Салехардской окружной клинической больницы онкологического Центра на 25 коек; создание в крупных многопрофильных больницах гг. Новый Уренгой, Надым, Ноябрьск межмуниципальных 10 коечных отделений онкологии. подготовка специалистов онкологов. 47


Слайд 47

Пациент Стационар ЛПУ III уровня Салехардская окружная клиническая больница Тюменский областной онкологический диспансер Федеральное онкологическое учреждение Онкологический кабинет Врачи первичного звена Первичная диагностика АПУ Скрининг Маршрутизация пациента Регистр Межрайонные отделения г. Ноябрьск, Надым, Новый Уренгой Стационар ЛПУ IV-V уровней Непрерывное обучение кадров Контроль за проведением и результатами скрининга Контроль за выполнением стандартов лечения в первичном звене Комплексное и комбинированное лечение и диспансерное наблюдение Уточняющая диагностика в полном объёме Формирование национального регистра Эпидмониторинг Первичная диагностика Анализ данных диагностики и своевременное направление в региональный диспансер Формирование групп риска онкологическими заболеваниями Формирование «онкологической настороженности» у пациентов и врачей Тесное взаимодействие с первичными онкологическими кабинетами Направление на долечивание Пропаганда профилактических мероприятий Контроль и выполнение назначения врачей Направление пациентов в региональный или областной онкологический диспансер на обследование и оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи Диспансерное наблюдение больных с онкологическими заболеваниями Лечебное сопровождение больных с онкологическими заболеваниями Эпидмониторинг 48


Слайд 48

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ от внедрения предусмотренных Программой модернизации мероприятий 49


Слайд 49

Организация системы оказания медицинской помощи населению с кардиологической патологией Базой для организации системы оказания медицинской помощи являются: Порядок оказания медицинской помощи больным при заболеваниях системы кровообращения; Стандарты оказания медицинской помощи больным при заболеваниях системы кровообращения. 50


Слайд 50

Динамика показателей кардиологической службы Показатель общей заболеваемости от болезней системы кровообращения в динамике за пять лет вырос на 5,4%, а первичной на 21,6%: Смертность населения округа от болезней системы кровообращения в 2009 году 212,4 на 100 тыс. населения ниже среднероссийского показателя (РФ -801,0) 51


Слайд 51

Динамика показателей кардиологической службы Первичный выход на инвалидность от болезней системы кровообращения в округе за пять лет снизился на 47,5 %: Вместе с тем показатель первичной заболеваемости цереброваскулярными заболеваниями среди взрослого населения среди взрослого населения с пятилетним периодом имеет рост 38 % (по РФ 711,4). 52


Слайд 52

Организация медицинской помощи больным кардиологического профиля Смотровые кабинеты 22 Кардиологические кабинеты 7; Ревматологические кабинеты 4 Врачи-терапевты участковые 172 Медицинские кадры :кардиологи 21 Ревматологи 3 Первичное звено здравоохранения Коечный фонд 115 коек (2009 г.)


Слайд 53

Организация медицинской помощи больным кардиологического профиля Деятельность первичного звена здравоохранения Посещения кардиологических кабинетов 35176 Первичная заболеваемость болезнями системы кровообращения – 2660,3 на 100 тыс. населения Состоит на учете с заболеваниями системы кровообращения 22758 человек Доля больных кардиологического профиля, нуждающихся в плановой госпитализации 28,6% Деятельность специализированного звена здравоохранения В 2009 г. на кардиологических койках пролечились 2667 человек Обеспеченность кардиологическими койками округа 2,1 на 10 тыс. населения Работа койки в 2009 году составила 327 дней В соответствии с ПГГ: - недостаток коек по округу составляет 55,6%; - недостаток койко-дней на 1000 жителей в 1,6 раза. количество больных нуждающихся в госпитализации превышает возможности коечного фонда. Недостаточная работа по первичной, вторичной профилактике заболеваемости, выявляемости больных, постановки на диспансерный учёт. Недостаточная работа с диспансерной группой по профилактике осложнений


Слайд 54

Совершенствование организации медицинской помощи больным кардиологического профиля Планируется в 2011-2012 гг.: Создание на базе Салехардской окружной клинической больницы сосудистого Центра на 38 коек; Создание в крупных многопрофильных больницах гг. Новый Уренгой, Надым, Ноябрьск межмуниципальных отделений кардиологии, неврологии; Подготовка специалистов. 55


Слайд 55

Маршрутизация пациента кардиологического профиля Пациент Сосудистый Центр (кардиологический, неврологический) Салехардской окружной клинической больницы НИИ, клиники, медицинские центры других субъектов РФ (федеральные квоты и программа «Сотрудничество» Регистр Стационар ЛПУ III-V уровней Кардиологический кабинет Врач первичного звена АПУ Плановая кардиологическая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи. Выявление и работа с населением групп риска. Выполнение рекомендаций врачей специалистов. Диспансерная работа и реабилитация. Направление больных в стационары более высокого уровня. Первичная и вторичная профилактика. Мониторинг основных медико-статистических показателей. Тесное взаимодействие с первичными кабинетами кардиолога Непрерывное обучение кадров Контроль за выполнением стандартов лечения в первичном звене Оценка этапа реабилитации. Консультирование. Уточняющая диагностика в полном объёме. Комплексное и комбинированное лечение. Диспансерное наблюдение Формирование и ведение регистра. Направления З межмуниципальных отделения гг. Ноябрьск, Надым, Новый Уренгой (кардиология, неврология, ПИТ) Плановая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи. Экстренная медицинская помощь. Диагностика. Подготовка для транспортировки. Плановое лечение больных по рекомендациям специалистов учреждений более высокого уровня. 56


Слайд 56

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ от внедрения предусмотренных Программой модернизации мероприятий 57


Слайд 57

Организация системы оказания медицинской помощи населению с болезнями нервной системы Базой для организации системы оказания медицинской помощи являются: Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения Стандарты оказания медицинской помощи больным при заболеваниях нервной системы 58


Слайд 58

Динамика показателей неврологической службы Показатель общей заболеваемости болезней нервной системы за пять лет снизился на 4%, а первичной на 3 %. Первичный выход на инвалидность от болезней нервной системы в округе за пять лет снизился на 22,7 %: Смертность населения округа от болезней нервной системы за пять лет выросла на 67,9 % и составила в 2009 году 6,054 на 100 тыс. населения. 59


Слайд 59

Организация медицинской помощи больным неврологического профиля Смотровые кабинеты 22 Неврологические кабинеты 19 Врачи-терапевты участковые 172 Медицинские кадры : Неврологи 69 Первичное звено здравоохранения Коечный фонд 320 коек (2009 г.)


Слайд 60

Организация медицинской помощи больным неврологического профиля Деятельность первичного звена здравоохранения Посещения неврологических кабинетов 228692 Первичная заболеваемость болезнями нервной системы–2919,3 на 100 тыс. населения Состоит на учете с заболеваниями нервной системы 4540 человек Состоит на учете с цереброваскулярными заболеваниями-1122 человека Деятельность специализированного звена здравоохранения В 2009 г. на неврологических койках пролечились 6974 человека Обеспеченность неврологическими койками округа 5,8 на 10 тыс. населения Работа койки в 2009 году 335 дней Избыток 88 коек (27,5%) Объемы по койко-дням (195,95 на 1000 жителей) превышают норматив ПГГ (145,59) на 34,5% Койка загружена, но работа малоэффективна из-за недостаточности объёмов специализированной помощи оказываемой на неврологических койках для больных с цереброваскулярными осложнениями. Огромное количество посещений неврологических кабинетов, говорит о недостаточной преемственности в работе врачей различных специальностей и неудовлетворительной дифференциальной диагностики неврологической симптоматики относящейся прежде всего к сосудистым, кардиологическим, гинекологическим и др. заболеваниям


Слайд 61

Совершенствование организации медицинской помощи больным неврологического профиля Планируется в 2011-2012 гг. создание: на базе Салехардской окружной клинической больницы сосудистого Центра на 38 коек; в крупных многопрофильных больницах гг. Новый Уренгой, Надым, Ноябрьск межмуниципальных отделений кардиологии, неврологии. Создание Центра и межмуниципальных отделений позволит упорядочить организационную, консультативную, лечебно-диагностическую работу. 62


Слайд 62

Маршрутизация пациента неврологического профиля НИИ, клиники, медицинские центры других субъектов РФ (федеральные квоты и программа «Сотрудничество») Стационар ЛПУ III-V уровней Сосудистый Центр (кардиологический, неврологический) Салехардской окружной клинической больницы Пациент Кабинет невролога Врач первичного звена АПУ Первичная диагностика З межмуниципальных отделения гг. Ноябрьск, Надым, Новый Уренгой (кардиология, неврология, ПИТ) Непрерывное обучение кадров Контроль за выполнением стандартов лечения в первичном звене Оценка этапа реабилитации. Консультирование. Уточняющая диагностика в полном объёме. Комплексное и комбинированное лечение. Диспансерное наблюдение Формирование и ведение регистра. Направления больных в Федеральные клиники Плановая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи. Экстренная медицинская помощь. Диагностика. Подготовка для транспортировки. Плановое лечение больных по рекомендациям специалистов учреждений более высокого уровня. Плановая кардиологическая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи. Выявление и работа с населением групп риска. Выполнение рекомендаций врачей специалистов. Диспансерная работа и реабилитация. Направление больных в стационары более высокого уровня. Первичная и вторичная профилактика. Мониторинг основных медико-статистических показателей. Тесное взаимодействие с первичными кабинетами кардиолога 63


Слайд 63

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ от внедрения предусмотренных Программой модернизации мероприятий 64


Слайд 64

Организация системы оказания медицинской помощи больным хирургического, травматологического профилей Основой для организации системы оказания медицинской помощи являются: Стандарты оказания медицинской помощи больным при травмах и других последствиях воздействия внешних причин; Порядок оказания медицинской помощи больным при травмах. 65


Слайд 65

Динамика показателей травматологической службы Показатель общей заболеваемости от травм, отравлений и последствий внешних причин за пять лет снизился на 5,3 %, а первичной на 5,9 %. Первичный выход на инвалидность от травм, отравлений и последствий внешних причин в округе за пять лет снизился на 65 %: Заболеваемость населения округа от травм, отравлений и последствий внешних причин за пять лет снизилась на 23 % и составила в 2009 году 125,8 на 100 тыс. населения. 66


Слайд 66

Организация медицинской помощи больным хирургического, травматологического профилей травматологические кабинеты 10 Травматологи - 40 Хирурги 88; детские хирурги 11; нейрохирурги 1 Коечный фонд- Хирургические койки 517; Травматологические 207 (2009 г.)


Слайд 67

Организация медицинской помощи больным хирургического, травматологического профилей Деятельность первичного звена здравоохранения Посещения: хирургических кабинетов - 264739; травматологических кабинетов - 145697 Первичная заболеваемость от травм– 9710,9 на 100 тыс. населения Состоит на учете 516 человек Деятельность специализированного звена здравоохранения В 2009 г. на хирургических койках пролечилось 17946 человек ; на травматологических 4460 человек Обеспеченность хирургическими койками - 9,5; травматологическими койками - 3,8 на 10 тыс. населения; Работа хирургической койки 320 дней; травматологической койки 310 дней Избыток 203 хирургических (39%) , 79 травматологических коек (38%) . Объемы по хирургическим койко-дням (303,16 на 1000 жителей) превышают норматив ПГГ (219,75) на 27,5%; по травматологическим койко-дням (117,25 на 1000 жителей) превышают норматив ПГГ (80,94) на 31 % Сокращение на уровне учреждений IV-V уровней, перераспределение в койки эндопротезирования, онкологические, пит для сосудистой патологии, сосудистый центр, а так же других специализаций.


Слайд 68

Улучшение организационной структуры службы От уровня первичной медико-санитарной помощи, до уровня межмуниципальных отделений и окружного Центра (оперативность экстренной доврачебной и врачебной помощи, первичная диагностика, подготовка к транспортировке, консультирование, доставка, лечение в межмуниципальных отделениях, окружном Центре травматологии и ортопедии) Включая организацию единой диспетчерской службы и информационного пространства службы скорой помощи и Центра медицины катастроф при тесном взаимодействии с диспетчерской и информационной службой санитарной авиации Взаимодействие с межмуниципальными отделениями и Центром травматологии, консультативно-диагностическая работа главного внештатного специалиста. 69


Слайд 69

Маршрутизация пациента хирургического, травматологического профиля НИИ, клиники, медицинские центры других субъектов РФ (федеральные квоты и программа «Сотрудничество») ЛПУ III уровня ЛПУ , АПУ, стационарное отделен. (IV-V уровень) Пациент Оказание экстренной помощи, амбулаторное лечение, диспансерное наблюдение, первичная диагностика в соответствии с протоколами и Стандартами лечения, профилактическая работа, первичная медико-санитарная помощь по нозологиям, выполнение рекомендаций ЛПУ 1-3 уровня, подготовительная работа по направлению пациентов в ЛПУ более высокого уровня. Оказание специализированной и первичной медико-санитарной помощи в рамках лицензированных разделов, оказание экстренной помощи по разделам специализированной помощи, первичная диагностика и лечение в соответствии с протоколами и Стандартами лечения, профилактическая работа, работа в рамках санавиации, консультативная работа, экспертная работа, работа с ЛПУ федерального значения по отдельным видам высокотехнологичной специализированной помощи. Оказание специализированной и первичной медико-санитарной помощи в рамках лицензированных разделов, оказание экстренной помощи, амбулаторной помощи, первичная диагностика и лечение в соответствии с протоколами и Стандартами лечения, профилактическая работа, диспансерное наблюдение, консультативная работа в рамках межмуниципальных центров, подготовительная работа по направлению пациентов в ЛПУ более высокого уровня, выполнение рекомендаций. Салехардская ОКБ, Центр травматологии и ортопедии 3 межмуниципальных отделения гг. Ноябрьск, Надым, Новый Уренгой 70


Слайд 70

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ от внедрения предусмотренных Программой модернизации мероприятий 71


Слайд 71

Организация системы оказания медицинской помощи населению фтизиатрического профиля Базой для организации системы оказания медицинской помощи являются: Стандарты оказания медицинской помощи больным туберкулезом Разработка порядков оказания медицинской помощи больным при туберкулезе 72


Слайд 72

Динамика показателей фтизиатрической службы За последние 2 года отмечается рост окружного показателя заболеваемости туберкулезом на 3,7 %, показателя распространенности на 2 %. Показатель клинического излечения ухудшен за последние 4 года на 16,5 %. Отмечается рост случаев лекарственной устойчивости. Показатель смертности ниже чеи в целом по стране, однако за последние 4 года прослеживается отрицательная динамика. Первичный выход на инвалидность от туберкулеза в округе за пять лет снизился на 33%. 73


Слайд 73

Динамика показателей фтизиатрической службы среди сельского и кочевого населения По районам с преобладанием сельского и кочевого населения показатель заболеваемости туберкулезом превышает окружной в 3-4 раза, показатель распространенности в 4-5 раз. 74


Слайд 74

Организация медицинской помощи больным фтизиатрического профиля Первичное звено здравоохранения Смотровые кабинеты 22 фтизиатрические кабинеты 14 Врачи-терапевты участковые 172 Медицинские кадры : Врачи-фтизиатры 41 Сеть специализированных учреждений Окружной противотуберкулезный диспансер 1 Больницы 2 Количество специализированных коек в округе 377 (2009 г.)


Слайд 75

Организация медицинской помощи больным фтизиатрического профиля Деятельность первичного звена здравоохранения Посещения фтизиатрических кабинетов 122238 Осмотр населения на туберкулез всеми методами – 460464 (86% от населения) Впервые выявлен туберкулез в 2009 г. у 374 человек, 100% взятие на учет На учете состоит 1283 человека Смертность установленная посмертно 8 человек Деятельность специализированного звена здравоохранения В 2009 г. на фтизиатрических койках пролечилось 1250 человек Обеспеченность фтизиатрическими койками округа 6,8 на 10 тыс. населения Работа койки в 2009 году 329 дней Необходимость в 99 койках (+22,6%), объемы (226,95 койко-дней на 1000 жителей) ниже объемов ПГГ (334,85) на 47,5 % Недостаточность госпитализаций Рост случаев лекарственной устойчивости Низкий процент излечивания и прекращения бактериовыделения Удельный вес больных с деструктивными формами туберкулеза среди впервые выявленных – 38,8% Недостаточна первичная и вторичная профилактика, работа с населением из групп риска, работа в очагах по изоляции больных, работа с тундровым населением. Страдает качество осмотра населения на туберкулёз всеми методами.


Слайд 76

Увеличение коечной мощности округа с 377 коек до 469 коек: - строительство в г. Салехард окружного противотуберкулезного диспансера на 200 коек; - окончание строительства фтизиатрического отделения на 120 коек с отделением торакальной хирургии на 20 коек в окружной больнице № 2 в п. Харп; -окончание строительства противотуберкулёзного диспансера в г. Тарко-Сале на 65 коек; -84 койки для лечения хронических больных с установленным диагнозом и изоляции вновь выявленных больных в сельских районах. Совершенствование организации медицинской помощи больным фтизиатрического профиля 77


Слайд 77

Маршрутизация пациента фтизиатрического профиля Пациент Специализированные койки ЛПУ III-V уровней Врач первичного звена Тарко-Салинское противотуберкулёзное отделение Окружная больница № 2 Туб. отделение в психиатрической больнице с. Солобоево Окружной противотуберкулёзный диспансер НИИ, клиники, центры других субъектов РФ Первичная диагностика Противотуберкулёзный санаторий «Бор» -Лечение больных, страдающих активными формами туберкулеза: IА, IБ, IIА и IIБ$ -Назначение и направление пациента на обследование: микроскопия мокроты на БК, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, сбор жалоб, анамнеза. При подозрении на туберкулез выдача направления на осмотр к фтизиатру. -организация и проведение контролируемого лечения больным туберкулезом, имеющим сопутствующие заболевания психиатрические заболевания или хронический алкоголизм. -выявление и диагностика больных туберкулезом; -мониторинг туберкулеза; -организация и проведение контролируемого лечения больных туберкулезом. -проведение оперативного лечения; -морфологическая верификация диагноза (диагностическая торакотомия с биопсией); -лечение лекарственно устойчивого туберкулеза с применением пневмоперитонеума и лекарственных препаратов из группы резерва 78


Слайд 78

Маршрутизация пациентов фтизиатрического профиля детского возраста Пациент Специализированные койки в ЛПУ Фельдшер, врач первичного звена, смотровые кабинеты, врачебные амбулатории, участковые больницы Санаторно-лесная школа 3 месяца Противотуберкулёзный санаторий «Бор» Окружной противотуберкулёзный диспансер (ОПТД) Детский Санаторий «Снежинка» Первичная диагностика Противотуберкулезные санатории федерального подчинения Осмотр, обследование детей всех возрастных групп. При подозрении и выявлении специфических изменений – госпитализация в ЦРБ (специализированные койки) Дети с положительными пробами на туберкулин и из семейного туберкулезного контакта направляются с санаторно-лесные школы, где проводится химио-профилактическиое лечение -дообследование и проведение основного курса лечения детей поступивших из ЦРБ, кабинета приема участковой службы ОПТД , санаторно-лесных школ при подозрении или выявлении активного туберкулеза; -дифференциальная диагностика -Проведение химиопрофилактического лечения больных VI А ;VI Б; VI В групп (детский санаторий); Продолжение основного курса лечения (санаторий «Бор», федеральные учреждения) С неподтверждённым диагнозом здоровые дети (детский санаторий «Снежинка») 79


Слайд 79

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ от внедрения предусмотренных Программой модернизации мероприятий 80


Слайд 80

Организация системы оказания акушерско-гинекологической помощи Базой для организации системы оказания медицинской помощи являются: Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи Стандарты оказания медицинской помощи при беременности, родах и в послеродовый период 81


Слайд 81

Динамика показателей акушерско-гинекологической помощи Показатель рождаемости увеличился в 2009 году на 8.1%, показатель рождаемости в сельских территориях выше, чем по округу на 18-19% выше. Показатель младенческой смертности в 2009 году снизился на 13,3% в сравнении с 2005 годом и составил 10,6 на 1000 родившихся живыми. Показатель перинатальной смертности составил в 2009 году 5,9 промилле. Динамика снижения показателя относительно 2006 года составила более 40%. 82


Слайд 82

Динамика показателей акушерско-гинекологической помощи В районах с преобладанием сельских жителей и кочующего населения младенческая смертность в 3-5 раз выше, чем в среднем по округу. Причины гибели детей до года в тундре и на дому: -отсутствие связи кочующего населения с лечебно-профилактическими учреждениями; роды на дому (в тундре); нарушение правил по уходу и кормлению детей раннего возраста; алкоголизация населения; -отсутствие постоянного жилья в сельской местности (передвижной образ жизни). 83


Слайд 83

Организация акушерско-гинекологической помощи Акушерско-гинекологические кабинеты 18 Акушеры -гинекологи - 170 Неонатологи - 33 Коечный фонд: для беременных и рожениц - 233; Патологии беременных - 225; Гинекологические - 378


Слайд 84

Организация оказания акушерско-гинекологической помощи Деятельность первичного звена здравоохранения Удельный вес беременных женщин, поступивших под наблюдение в женские консультации до 12 нед. беременности – 68,9%. Из числа женщин, закончивших беременность, осмотрены терапевтом 97,4 % Невынашивание беременности - 4,51 на 100 родившихся живыми Из числа женщин, закончивших беременность, было проведено УЗИ плода 93,7%; Доля детей родившихся с врожденными аномалиями 5% от числа родившихся живыми Число нормальных родов, принятых в стационаре- 35 % Деятельность специализированного звена здравоохранения койки для беременных и рожениц 233; патологии беременных 225; гинекологические 378; патологии новорожденных 47. Обеспеченность акушерско-гинекологическими койками 30,6 на 10 тыс. женского населения Работа коек для беременных и рожениц 303 дня; патологии беременных 318 дней; гинекологических коек 343 дня. Избыток 400 коек. Для беременных и рожениц, гинекологических на 40%, патологии беременных на 60%, патологии новорожденных на 30%. объемы (129,3, 241, 128,3, 78,9 койко-дней на 1000 жителей соответственно) больше объемов ПГГ (75, 122, 56, 20,7 соответственно) на 72%, 97%, 128%, 290% соответственно. Сокращение и частичное перераспределение коек из учреждений I и II групп в учреждения III группы Низкий уровень перинатального скрининга в сельских территориях. Несвоевременное взятие на учёт (4.4 % женщин), в 92% беременные в тундре, не состоят на учете по беременности Недостаточная работа с беременными и роженицами


Слайд 85

Совершенствование организации акушерско-гинекологической помощи Создание перинатальных центров 3 группы на базе многопрофильных лечебно-профилактических учреждений в гг. Ноябрьск, Новый Уренгой, Надым, Салехард. Создание 4 отделений на базе лечебно-профилактических учреждений 2 группы в гг. Губкинский, Муравленко, Тарко-Сале и Лабытнанги. Внедрение программы мониторинга: беременных; новорожденных и детей до года 86


Слайд 86

Маршрутизация рожениц, родильниц, новорожденных ЛПУ I группы (ФАП, врачебные амбулатории, участковые больницы, ЦРБ) ЛПУ II группы (гор. больницы гг. Лабытнанги, Муравленко, Губкинский, ЦРБ г. Тарко-Сале) ЛПУ III группы (СОКБ*, гор. больницы гг. Новый Уренгой, Ноябрьск, ЦРБ г. Надым) НИИ ОММ г. Екатеринбург, Областной перинатальный центр г. Тюмень, Областная клиническая больница (ДСО) г. Тюмень (межрегиональная программа «Сотрудничество») Пациент * Салехардская окружная клиническая больница Показания для госпитализации пациенток в акушерские стационары I-III групп утверждены приказами Минздравсоцразвития России от 02 октября 2009 г. № 808Н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» ; от 1 июня 2010 г. N 409н «О порядке оказания неонатологической медицинской помощи» НИИ, клиники, медицинские центры других субъектов РФ (федеральные квоты и программа «Сотрудничество») 87


Слайд 87

Маршрутизация гинекологических больных ЛПУ I группы (ФАП, врачебные амбулатории, участковые больницы, ЦРБ) ЛПУ II группы (гор. больницы гг. Лабытнанги, Муравленко, Губкинский, ЦРБ г. Тарко-Сале) ЛПУ III группы (СОКБ*, гор. больницы гг. Новый Уренгой, Ноябрьск, ЦРБ г. Надым) 1. Программа ЭКО: НИИ ОММ г. Екатеринбург, ЗАО «Малыш» г. Тюмень, (межрегиональная программа «Сотрудничество») 2. Медико-генетическое консультирование (МГЦ г. Тюмень) Пациент * Салехардская окружная клиническая больница НИИ, клиники, медицинские центры других субъектов РФ (федеральные квоты и программа «Сотрудничество») 88


Слайд 88

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ от внедрения предусмотренных Программой модернизации мероприятий 89


×

HTML:





Ссылка: