'

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИКОВ Бондарь Игорь Витальевич начальник медицинского управления, профессор, Заслуженный врач России г. Астана 26 – 30 июня 2009 год

Понравилась презентация – покажи это...





Слайд 0

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИКОВ Бондарь Игорь Витальевич начальник медицинского управления, профессор, Заслуженный врач России г. Астана 26 – 30 июня 2009 год


Слайд 1

По данным ВОЗ: 2006 г. - среди 6 млрд. жителей планеты выявлено около 10 млн. онкологических больных из которых 6 млн. человек умерли от рака. Предполагается 2020 г. число жителей на Земле увеличится до 8 млрд. в то время, как число онкологических больных и число умерших от рака удвоится и соответственно составит 20 и 12 млн. человек. Россия: ежегодно регистрируется около 400 тыс. онкологических больных, около 35% из них умирают в течение года с момента установления диагноза. Таким образом 160 тыс. пациентов ежегодно выявляются уже с запущенными формами рака.


Слайд 2

Цель: анализ существующего в современной России феномена «наркотикопсихотропофобии» и его негативного влияния на оказание медицинской помощи населению России; помощь медицинским работникам в необходимости изменения отношения к своим правам и обязанностям, связанным с применением контролируемых лекарственных препаратов.


Слайд 3

сталкиваясь с необходимостью назначить контролируемые лекарственные препараты врач задумывается о возможных последствиях такого назначения в большинстве случаев он задумывается о последствиях для себя, а только потом – для пациента врач имеет обязанности по соблюдению различных регламентирующих документов и находится под контролем


Слайд 4

определение Международной ассоциации по изучению боли (JASP,1994) острая (преходящая) боль обусловленная острым заболеванием, травмой и прекращающаяся по мере выздоровления и заживления ран хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, она продолжается от 1-3 месяцев до многих лет БОЛЬ


Слайд 5

Хронический болевой синдром (ХБС) проявляется структурными и функциональными изменениями болевой (ноцицептивной) нервной системы и серьезными психологическими проблемами: Комплекс симптомов: резкое нарушающих качество жизни пациентов снижение иммунитета повышенная заболеваемость расстройства сна, аппетита, нутритивного статуса, зависимость от лекарств, членов семьи, медицинского персонала, потеря работы и социального статуса страх, депрессия, суицидальные настроения ХБС - самостоятельное заболевание (декларация Европейской Федерации членов Международной ассоциации по изучению боли (European Federation of I ASP Chapters. EFICs declaration on pain as a major health problem, a distase in its own right)


Слайд 6

системная фармакотерапия - основной метод лечения ХБС (внутрь, ректально, аппликации на слизистую оболочку рта, носа, на кожу, инъекции)


Слайд 7

Выбор средств обезболивания Этиология неонкологическая онкологическая Интенсивность боли слабая средняя сильная Тип боли ноцицептивная (простая, неосложненная) нейропатическая (патологическая) Индивидуальные особенности пациента


Слайд 8

онкологическая боль Боль, обусловленная прогрессированием онкологического процесса, имеет место у больных с плохим прогнозом для жизни, носит хронический характер, почти всегда достигает высокой интенсивности, требует длительной терапии наркотическими анальгетиками.


Слайд 9

Интенсивность боли - определяет выбор средства обезболивания соответствующего анальгетического потенциала. слабая боль - неопиоидные анальгетики (НПВП, парацетамол) умеренная боль - опиоид средней анальгетической потенции типа трамадола и кодеина сильная боль – мощный опиоидный анальгетик морфинового ряда (Рекомендуемая ВОЗ (1986, 1990) тактика для лечения хронической раковой боли) Для повышения эффективности и переносимости обезболивающей терапии анальгетики следует сочетать с адъювантными и/или симптоматическими средствами по индивидуальным показаниям.


Слайд 10

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ДЕЙСТВУЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ РФ О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПРАВИЛАХ ИХ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ 1. Федеральные законы: ФЗ РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в редакции указа Президента РФ от 24.12.1993 №2288 и Федеральных законов от 02.03.1998 №30-Ф3 - 02.02.2006 № 23-ФЗ; ФЗ РФ от 08.01.1998 «О наркотических средствах и психотропных веществах» (в ред. Федеральных законов от 25.07.2002 N 116-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ, от 30.06.2003 N 86-ФЗ, от 01.12.2004 N 146-ФЗ, от 09.05.2005 N 45-ФЗ); Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (в ред. Постановления Правительства РФ от 08.07.2006 N 421).


Слайд 11

2. Приказы МЗ и CP РФ: Приказ № 127 от 28 марта 2003 г. «Об утверждении инструкции по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ, входящих в списки II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным»; Приказ № 328 от 20.08.1999 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска» (в ред. Приказов Минздрава РФ от 09.01.2001 N 3, от 16.05.2003 N 206, от 19.12.2003 N 608, Приказов Минздравсоцразвития от 22.11.2004 N 257, от 16.03.2005 N 216, от 29.04.2005 N 313, от 14.12.2005 N 785); Приказ № 330 от 12 ноября 1997 г. «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ» (в ред. Приказов Минздрава РФ от 09.01.2001 N 2, от 16.05.2003 N 205); Приказ № 312 от29 апреля 2005 г. «О минимальном ассортименте лекарственных средств; Приказ № 330 от 13 мая 2005 г. «О перечне должностей медицинских и фармацевтических работников, а также организаций и учреждений, которым предоставлено право отпуска наркотических средств и психотропных веществ физическим лицам»; Приказ № 601 от 28 сентября 2005 г. «Об утверждении перечня лекарственных средств» (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.05.2006 N 324); Приказ № 785 от 14 декабря 2005 г. «О порядке отпуска лекарственных средств». Приказ N 601 от 28 сентября 2005 г. «Об утверждении перечня лекарственных средств» (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.05.2006 N324)


Слайд 12

Опиоидный анальгетик, выписывается врачом поликлиники на специальном рецептурном бланке для сильнодействующих или наркотических средств (в зависимости от принадлежности конкретного опиоида к той или иной группе). Больным, находящимся в стационаре, запись о назначении опиоида делается врачом в истории болезни пациента. Назначение и выписывание опиоидного анальгетика может осуществляться врачами разного профиля (после обоснования такой тактики в амбулаторной карте или истории болезни пациента) согласно правилам, определенным нормативными документами Минздравсоцразвития России.


Слайд 13

В процессе лечения ХБС не следует допускать «прорывов» боли, дестабилизирующих терапию, следовательно, важен не только правильный выбор анальгетика, но и назначение его в адекватной дозе и с интервалами, не допускающими возврата боли.


Слайд 14

Тип боли - влияет на выбор анальгетического средства (или нескольких средств) в зависимости от патогенеза болевого синдрома Ноцицептивная боль раздражение периферических нервных окончаний (ноцицепторов). Очаг повреждения или патологический процесс в тканях или органах, сопровождается нарушением клеточных мембран и выделением периферических медиаторов боли и воспаления (простагландины и кининоподобные пептиды). Боль этого типа поддается действию традиционных неопиоидных и опиоидных анальгетиков.


Слайд 15

Нейропатическая боль - персистирующий болевой очаг в результате нарастающего перевозбуждения или повреждения периферических и/или центральных болевых структур. Характеризуется особо тяжелыми болевыми ощущениями и расстройствами разных видов чувствительности. В основе нейропатической боли лежат механизмы: нарушение функционирования нейрональных ионных каналов перевозбуждение нейронов за счет избыточного поступления ионов Са , простагландинов освобождение в спинальных болевых структурах особых болевых нейротрансмиттеров (глутамат, оксид азота, нейрокинин, простаноиды и др.) Нейропатический болевой синдром чаще всего следствие онкологических заболеваний.


Слайд 16

Нейропатический ( патологический) хронический болевой синдром может развиваться из простого ноцицептивного болевого синдрома вследствие его неэффективной терапии. При нейропатическом ХБС традиционные неопиоидные и даже опиоидные анальгетики мало эффективны, требуется сложная комплексная терапия с использованием специальных патогенетических средств (антагонисты глутамата, нейрокинина, ГОМК-позитивные препараты и др.), а также применение инвазивных методов (регионарные, симпатические блокады и др.). Вывод: для избежания трудно купируемого нейропатического - ХБС терапия должна начинаться сразу при его появлении, а при прогнозируемой боли (например, плановое оперативное вмешательство) необходимо обеспечение превентивной аналгезии и ее непрерывное поддержание.


Слайд 17

Индивидуальные особенности пациента имеют важное значение в выборе средств обезболивания, которые должны быть не только эффективными, но и безопасными для больного. Анальгетики всех фармакологических групп обладают наряду с анальгетическим различными побочными свойствами, которые необходимо учитывать при назначении конкретного препарата пациенту. Во избежание ятрогенных осложнений выбор как опиоидного, так и неопиоидного анальгетика для конкретного пациента должен быть индивидуальным, с учетом сопутствующих заболеваний и возможности их обострения под влиянием средств обезболивания.


Слайд 18

Среди опиоидных анальгетиков большая часть относится к разряду наркотических средств, на которые распространяются специальные правила учета, назначения, выписывания, отпуска, отчетности. Некоторые опиоиды не причислены к наркотическим средствам ввиду их низкого наркогенного потенциала, т.е. способности вызывать пристрастие (психическую зависимость) относятся к числу «сильнодействующих», система работы с которыми более проста. Эти особенности важны для правильного назначения, выписывания и медицинского использования анальгетических препаратов. Эффективность обезболивания наркосодержащими препаратами зависит и от знаний медицинскими работниками нормативных актов по использованию сильнодействующих и наркотических средств, установленных законами России и приказами Минздравсоцразвития РФ, имеющимися в медицинских учреждениях, лицензированных на право участия в легальном (медицинском) обороте наркотиков и других контролируемых государством лекарств.


Слайд 19

Эссенциальные (образцовые) анальгетики - основа фармакотерапии боли входящие в общий перечень, включающий около 300 эссенциальных лекарственных средств различных классов. Этот перечень впервые сформирован Всемирной Ассамблеей здравоохранения ( World Health Assembly) в 1975 г. на основании результатов рандомизированных контролируемых исследований и одобрен ВОЗ; он периодически пересматривается (последний был опубликован в 1999 г. Препараты эссенциального списка рекомендуются ВОЗ для стартовой терапии. В настоящее время находят все более широкое применение новые анальгетики обоих классов с наиболее выгодными свойствами. Два основных класса анальгетических средств, включают неопиоидные и опиоидные анальгетики.


Слайд 20

Комбинированные анальгетики препараты на основе парацетамола в сочетании с малыми наркологически безопасными дозами слабых опиоидных анальгетиков - кодеина или трамадола. Солпадеин для приема внутрь представляет собой комбинацию парацетамола (500мг), кодеина (8 мг) и кофеина (30 мг), взаимодействие которых повышает качество аналгезии. Залдиар - новый комбинированный препарат в таблетках для приема внутрь, включающий безопасные дозы двух хорошо изученных анальгетиков: неопиоидного - парацетамола (325 мг) и опиоидного - трамадола (37,5 мг). Первый обеспечивает быстрое начало анальгетического эффекта, второй усиливает и пролонгирует его. Залдиар отнесен к средствам, подлежащим предметно-количественному учету, и выписывается врачом на рецептурном бланке формы 148/1у-88 со штампом медицинского учреждения.


Слайд 21

Опиоидные анальгетики основные средства лечения болевых синдромов средней и высокой интенсивности в разных областях медицины. Механизм действия: Опиоидные анальгетики имеют центральный механизм действия, реализующийся путем взаимодействия с опиоидными рецепторами разных отделов ЦНС. По анальгетическому эффекту они значительно превосходят все известные неопиоидные анальгетики. Современные опиоидные анальгетики включает в себя средства с различной анальгетической активностью и разным спектром других дополнительных свойств, что имеет большое значение для правильного выбора опиоида в конкретных клинических ситуациях. Различия в свойствах у разных опиоидов обусловлены их разными взаимоотношениями с опиоидными рецепторами: а) сродством к определенному типу рецепторов (м-;к-;б-рецепторы), б) степенью связывания с рецептором (сила и продолжительность эффекта), в) конкурентной способностью (антагонизмом) к определенному типу рецепторов.


Слайд 22

Агонисты опиоидных м-рецепторов (истинные наркотики) морфин, омнопон, фентанил, промедол, просидол и др. препараты с морфиноподобными свойствами Принципиально важно! - опиоидные рецепторы неспецифичны, и при их активации опиоидным анальгетиком развивается не только аналгезия, но и целый ряд побочных эффектов: угнетение дыхания и сознания, тошнота, рвота, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, моче- и желчевыводящих путей, слабость, головокружение, иногда психическая дезориентация, галлюцинации


Слайд 23

Бупренорфин единственный препарат, относящийся к разряду частичных опиоидных агонистов м-рецепторов Сильный опиоид несколько уступает морфину по анальгетическому эффекту, имеет менее выраженное дозозависимое депрессивное действие на ЦНС и меньший потенциал толерантности и зависимости, чем у морфина. «потолковый» эффект (ceiling-effect) - при достижении определенной дозы анальгезия и центральная депрессия перестают нарастать Бупренорфин обладает также свойством агониста м-рецепторов, потому его относят также к агонистам-антагонистам. В России он причислен к наркотическим средствам.


Слайд 24

Агонистам к-рецепторов (буторфанол, налбуфин) Спектр свойств: менее выраженная, чем у агонистов м-рецепторов анальгезия, значительный седативный эффект (сонливость), слабо выраженные депрессия дыхания. Важная отличительная особенность! агонисты к-рецепторов проявляют антагонизм по отношению к м-рецепторам, поэтому они являются одновременно антагонистами морфина и его аналогов и относятся к разряду смешанных агонистов-антагонистов. Недопустимо комбинированное применение опиоида м -агониста и смешанного агониста - антагониста.


Слайд 25

Агонисты б-рецепторов дериват фенциклидина - кетамин и агонист к-рецепторов - буторфанол Свойства: умеренно выраженной аналгезии, дозозависимую активацию кровообращения (артериальная гипертензия, тахикардия), психомоторное возбуждение, эйфорию, галлюцинации.


Слайд 26

Свойства опиоидов Толерантность: устойчивость к опиоидной аналгезии, связана с «привыканием» рецепторов к применяемой дозе опиоида и снижением анальгетического эффекта при длительной терапии (у морфина толерантность начинает проявляться спустя 2-3 нед.), что требует постепенного увеличения анальгетической дозы опиоида. Зависимость (наркогенный потенциал): физическая и/или психическая может формироваться в разные сроки от начала терапии. Физическая зависимость проявляется при внезапном прекращении приема наркотика характерным абстинентным синдромом (психомоторное возбуждение, озноб, спастические боли в животе, тошнота, рвота, слюнотечение и др.) и требует специальной терапии. Психическая зависимость (пристрастие или наркомания) характеризуется непреодолимой психологической потребностью в получении наркотика (даже при отсутствии боли) для избежания тяжелых эмоциональных переживаний и резкого дискомфорта при прекращении приема наркотика.


Слайд 27

Высокая социальная значимость опасных свойств опиоидных анальгетиков. Во всех странах существует специальная система контроля за использованием наркотических средств для предотвращения возможных злоупотреблений. Эта система отражена в Единой международной Конвенции о наркотиках 1961 г, Федеральном законе «О наркотических средствах и психотропных веществах» (1998 г, №3 -ФЗ) и ряде Постановлений Правительства и приказов МЗ РФ. Различия между разными опиоидами по наркогенному потенциалу определяют особенности их учета, назначения, отпуска, использования.


Слайд 28

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ Выбор средств лечения острой и хронической боли зависит прежде всего от ее интенсивности. Лечение и профилактика боли должны быть по возможности этиопатогенетическими. Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов. Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) нецелесообразна. Продолжительность назначения и дозы наркотических средств определяется врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения болевого синдрома. Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.98 № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации» (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, препараты бупренорфина, фентанила и др.).


Слайд 29

Оптимальная схема фармакотерапии хронической раковой боли.


Слайд 30

Благодарю за внимание!


×

HTML:





Ссылка: